Alcançar escala é uma ambição central e estruturante do desenvolvimento internacional há muito tempo, mas isso ainda acontece muito raramente e, com frequência, não se sustenta. Os recentes cortes de recursos para cooperação internacional tornaram essa realidade dolorosamente evidente: quando os programas são construídos com base no financiamento, nos sistemas e na gestão dos doadores, eles não sobrevivem à saída desses mesmos doadores.

De forma alguma somos os primeiros a sugerir que o financiamento de doadores tem alcance limitado quando se trata de levar serviços sociais às pessoas que deles necessitam, nem que existem caminhos mais sustentáveis a seguir. Temos acompanhado a evolução desse debate na SSIR e refletido profundamente sobre diversos artigos contundentes publicados no último ano.

Há cinco anos, muito antes dos recentes cortes na ajuda internacional, a equipe da Eleanor Crook Foundation (ECF) formulou uma pergunta simples, mas incômoda: se já sabemos como prevenir e tratar a desnutrição, por que milhões de crianças continuam sofrendo? Por que tão poucas pessoas recebem essas intervenções capazes de salvar vidas? E o que seria necessário para que um financiador como nós ajudasse a mudar essa realidade?

Ao tentar responder a essa pergunta, identificamos três caminhos pelos quais os programas podem alcançar escala e concluímos que nem todos conduzem ao mesmo destino.

• Às vezes, uma janela de oportunidade leva a uma adoção rápida: um surto força a implementação, em todo o país, de uma ferramenta de rastreamento de casos desenvolvida localmente. Ou uma liderança política, como um primeiro-ministro, por exemplo, determina publicamente que todos os hospitais sejam capazes de identificar e tratar crianças com desnutrição grave e ordena a expansão do programa.
• Em outros casos, a adoção é impulsionada por pressões externas ou normativas: condicionantes impostas por financiadores, influência de pares ou simplesmente o impulso gerado pela percepção de que “todos estão fazendo isso”.
• E, em certas situações, financiadores e parceiros escolhem o acompanhamento como caminho para alcançar escala. O termo “acompanhamento” foi usado pelo falecido Dr. Paul Farmer para descrever uma abordagem fundamentalmente diferente de parceria na prestação de serviços, baseada na solidariedade com a comunidade que necessita de apoio. Na filantropia global, definimos acompanhamento como caminhar ao lado dos governos com humildade e empatia, trabalhando em uma parceria deliberada e sustentável para incorporar os programas aos sistemas, aos orçamentos e às rotinas nacionais.

Os dois primeiros caminhos podem dar início a programas ou ampliá-los, mas raramente conseguem sustentá-los. Quando a crise que desencadeou a ação passa ou a pressão externa diminui, os programas tendem a encolher ou a entrar em colapso por completo. O acompanhamento é diferente. Não é necessariamente uma forma de alcançar escala mais rapidamente, mas é uma forma de alcançar uma escala duradoura.

Como uma organização filantrópica sediada nos Estados Unidos e dedicada a acabar com as mortes infantis causadas pela desnutrição, mudamos deliberadamente de rumo e passamos a adotar uma abordagem de acompanhamento na concessão de recursos para nossos programas. Antes, assim como muitas organizações filantrópicas orientadas por missões ligadas a causas específicas, estruturávamos a concessão de recursos em torno de questões técnicas centrais, como saber se a combinação de intervenções poderia melhorar os resultados nutricionais ou como reduzir o custo do tratamento da desnutrição aguda. Embora tenhamos contribuído para uma base de evidências cada vez mais ampla e sólida sobre o que funciona no tratamento da desnutrição, percebemos que não estávamos promovendo avanços significativos na oferta de atendimento às pessoas que mais necessitam dele.

Precisávamos deixar de ser apenas um financiador global para nos tornarmos um parceiro de longo prazo dos países – não para executar programas, mas para acompanhar os governos enquanto realizam o difícil trabalho de transformar intervenções em serviços de rotina. Graças a uma doação da Coefficient Giving, anteriormente chamada Open Philanthropy, em 2023, conseguimos dar esse passo. Nosso trabalho contínuo com o governo do Nepal para ampliar duas intervenções de alto impacto contra a desnutrição mostra como uma abordagem de acompanhamento funciona na prática e revelou aprendizados que, acreditamos, são relevantes muito além do Nepal.

Ampliando soluções contra a desnutrição

Apesar dos avanços nacionais significativos na redução de algumas formas de desnutrição, a desnutrição aguda, sua forma mais letal, continua sendo um desafio persistente. No Nepal, cerca de 8% das crianças menores de 5 anos de idade sofrem de desnutrição aguda, índice superior às metas globais. Em algumas províncias, esse número é ainda maior, chegando a 16% das crianças em uma delas. Além disso, um terço das mulheres em idade reprodutiva tem anemia, o que representa riscos graves para sua saúde e nutrição caso engravidem.

A ECF começou a trabalhar com o governo do Nepal em 2023, apoiando sua estratégia para ampliar a cobertura de duas intervenções contra a desnutrição altamente custo-efetivas e respaldadas por evidências. O tratamento da desnutrição aguda com alimentos terapêuticos prontos para uso, conhecidos pela sigla RUTF [do inglês ready-to-use therapeutic foods], salva a vida de crianças gravemente desnutridas. Separadamente, suplementos pré-natais abrangentes de múltiplos micronutrientes, conhecidos pela sigla MMS, melhoram a nutrição materna e ajudam a evitar que os bebês nasçam pequenos ou prematuros.

Decidimos trabalhar com o governo do Nepal nesse esforço direcionado de ampliação por algumas razões. O país conta com um sistema de saúde relativamente sólido, sustentado por uma rede de agentes comunitários de saúde bem treinados. Como resultado, a maioria das mulheres recebe atendimento pré-natal, essencial para ter acesso aos suplementos pré-natais. O país também está em uma posição singular para assumir a liderança na melhoria do acesso ao tratamento da desnutrição aguda, pois já financiou anteriormente a compra de RUTF com recursos de seu orçamento nacional. Essa infraestrutura sólida, combinada com a disposição para enfrentar de forma mais ampla os problemas relacionados à desnutrição, fez do Nepal um contexto adequado para esse trabalho.

O acompanhamento tem sido central na forma como a ECF conduziu a ampliação tanto do tratamento da desnutrição aguda como dos programas de nutrição materna. O Ministério da Saúde e da População do Nepal definiu os projetos de pesquisa, identificou as necessidades de reforma das políticas públicas e desenvolveu um roteiro de financiamento. Em cada caso, a ECF seguiu a orientação do governo, investindo no fortalecimento dos sistemas de saúde e de sua liderança. Nesse trabalho, contamos com parceiros internacionais e locais que também se comprometeram com uma abordagem de acompanhamento voltada à geração de impacto.

Com base em nossa experiência, apresentamos cinco princípios sobre o que o acompanhamento exige na prática:

1. Planejar para alcançar escala desde o primeiro dia. Isso significa assumir, desde o início, o compromisso com uma visão definida pelo governo, em vez de adotar uma abordagem de projeto de curto prazo, e garantir que essa visão seja compartilhada entre os parceiros de apoio. No Nepal, deixamos claro desde cedo que o financiamento da ECF para pesquisas deveria contribuir para a compreensão dos desafios operacionais relacionados à ampliação das soluções e orientar a forma como os MMS poderiam ser introduzidos por meio dos sistemas governamentais. Trabalhamos em estreita colaboração com autoridades públicas para elaborar um plano de expansão nacional e apoiamos esse objetivo tanto de maneira prática como política. Nosso parceiro técnico, a Helen Keller International, trabalha atualmente em estreita colaboração com o governo na elaboração de um roteiro para ampliar o acesso aos MMS. Esse documento estabelece a sequência de medidas necessárias nas áreas de políticas públicas, financiamento, aquisição e distribuição para avançar da introdução inicial à cobertura nacional.

2. Estruturar os programas para sua institucionalização e execução pelos sistemas governamentais. Alcançar escala exige pensar no sistema como um todo desde o início, não apenas na intervenção, mas também em como todos os componentes do governo, incluindo as cadeias de suprimentos, o financiamento e a coordenação entre parceiros, precisarão funcionar de maneira integrada. O governo deve liderar a supervisão, a elaboração de relatórios e a tomada de decisões. Os parceiros desempenham um papel de apoio: oferecem orientação, ajudam a solucionar problemas, fornecem ferramentas e absorvem aumentos temporários de demanda, mas nunca operam um sistema paralelo que o governo não possa sustentar por conta própria. No Nepal, definimos claramente o que seria financiado por nossa organização filantrópica e o que ficaria sob responsabilidade do governo. Por exemplo, a capacitação dos profissionais de saúde para o tratamento da desnutrição aguda é custeada pelo governo, enquanto a ECF financiou a elaboração do manual de treinamento. No curto prazo, a ECF também apoia a ampliação do acesso aos MMS em uma província, enquanto o governo trabalha na elaboração de um plano para sua expansão nacional em todas as províncias.

3. Compreender os incentivos que levam burocratas governamentais a liderar reformas e alcançar escala. No setor público, o termo “incentivo” pode ter uma conotação negativa, mas os atores do desenvolvimento global precisam compreender o que orienta a tomada de decisões, pois é isso que faz o trabalho avançar. Sabíamos que um pré-requisito para ampliar as soluções contra a desnutrição era atualizar a Lista de Medicamentos Essenciais do Nepal para incluir insumos nutricionais importantes. Nossos parceiros governamentais queriam atualizar toda a lista, em vez de simplesmente acrescentar esses insumos nutricionais à existente. Por isso, apoiamos uma revisão completa da lista, indo além do mandato de nossa organização na área da desnutrição, porque atualizar a relação de mais de 4 mil medicamentos para fortalecer o sistema de saúde como um todo era o verdadeiro incentivo que levaria os tomadores de decisão a agir.

4. Construir uma narrativa de responsabilização e apropriação. O acompanhamento não termina quando uma política é adotada ou quando um ministério aprova um roteiro para ampliar um programa. Uma expansão sustentável exige que dois elementos atuem em conjunto: cidadãos e comunidades que esperem e reivindiquem ativamente os serviços, e lideranças nacionais convencidas de que oferecer esses serviços justifica um investimento político contínuo. Trabalhamos com parceiros governamentais não apenas para estruturar sistemas de prestação de serviços, mas também para lhes oferecer uma narrativa clara sobre a importância da nutrição materna e infantil: como um imperativo para o capital humano, uma questão de equidade e uma medida da eficácia do Estado. Como parte de nossos esforços de incidência política, estamos trabalhando no desenvolvimento de narrativas com ressonância política, capazes de elevar a desnutrição na agenda política e dar maior destaque ao tema no debate público, ajudando a fortalecer a responsabilização perante a sociedade e a aprofundar a apropriação por parte do governo. O acompanhamento sem responsabilização corre o risco de criar programas que o governo herda, mas dos quais nunca se apropria de fato.

5. Ter paciência e redefinir os indicadores de sucesso. Alcançar escala leva tempo, e identificar conquistas ao longo do caminho é essencial para sustentar o compromisso. Marcos de institucionalização, como diretrizes atualizadas, adoção de protocolos e novos ciclos de aquisição em funcionamento, são sinais concretos de progresso, mesmo quando a cobertura permanece estagnada. Eles indicam que o sistema está avançando em direção à apropriação pelo governo e formalizam o progresso nessa direção. O caminho não será linear. Trabalhar com qualquer governo exige atravessar ciclos eleitorais, crises globais e nacionais imprevistas e, em alguns momentos, processos burocráticos lentos. Quando o Nepal enfrentou turbulência política e o colapso do governo em setembro de 2025, mantivemos a paciência e o envolvimento, trabalhando com um governo interino e, após eleições pacíficas, com um novo governo. A filantropia que estiver disposta a celebrar os marcos alcançados ao longo do caminho e a se comprometer com o longo processo de transformação institucional, por meio de financiamento flexível e de longo prazo, verá os resultados.

Um caminho para o progresso

Essa abordagem não funcionará em todos os contextos. O acompanhamento exige uma contraparte governamental sólida, o que o torna menos viável em cenários humanitários. Também precisa ser adaptado a cada contexto, algo que ocorre de forma mais natural quando os governos nacionais, com suas realidades específicas, estão efetivamente no comando. Os MMS estão agora sendo introduzidos na província de Lumbini, uma das regiões mais pobres do Nepal, com potencial para oferecer uma nutrição melhor a mais de 100 mil gestantes e seus bebês neste ano. O governo está considerando um roteiro para ampliar os MMS em escala nacional até 2030, o que definiria o rumo para um impacto transformador ao longo de gerações.

O progresso alcançado em apenas três anos, e em meio a uma mudança de governo, é notável. Ainda assim, estamos nos estágios iniciais dessa jornada no Nepal e seguimos aprendendo ao longo do caminho. O trabalho que temos pela frente – atravessar os ciclos de aquisição, fazer a transição para um financiamento nacional de ponta a ponta e sustentar a vontade política diante da rotatividade de governos e lideranças – é menos visível e imediato do que lançar um programa de combate à desnutrição infantil financiado pela ECF. Mas é isso que um acompanhamento genuíno exige.

Estamos no caminho certo para ajudar o Nepal a reduzir drasticamente a desnutrição e dar a mais crianças a oportunidade de sobreviver e se desenvolver plenamente. E estamos fazendo isso por meio do único caminho para alcançar uma escala duradoura.

Os autores gostariam de agradecer à equipe de programas da ECF, que apoia esta iniciativa, e reconhecer a inestimável parceria de nossas organizações beneficiárias, especialmente a Helen Keller Intl e a Action Against Hunger no Nepal. Também gostaríamos de reconhecer as contribuições de Kimberly Cernak, ex-diretora-geral e atual assessora sênior da Eleanor Crook Foundation, na edição deste artigo.

*Texto publicado originalmente na Stanford Social Innovation Review com o título “Accompanying Governments to Scale”.

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