Cidadãos contra epidemias ocultas
Ao longo de décadas, a comunidade médico-científica se dividiu quanto ao tratamento da doença de Lyme. Negligenciados, os pacientes aprenderam a advogar por si mesmos. A causa levou à criação de uma estratégia nacional contra doenças transmitidas por vetores
Por Bernadette Clavier
No verão de 1975, um grupo de mães em Connecticut notificou as autoridades de saúde pública a respeito de vários casos de crianças com sintomas semelhantes aos de artrite reumatoide. Rastreando os casos em colaboração com Allen Steere, um jovem reumatologista da Escola de Medicina da Universidade Yale, chegaram até parques e jardins onde havia carrapatos, que presumiram terem transmitido aquela nova infecção. Em 1976, ela foi batizada de doença de Lyme, em referência à cidadezinha onde se observaram os primeiros casos. Em 1981, o cientista Willy Burgdorfer identificou o patógeno: uma bactéria espiroqueta que viria a ser nomeada Borrelia burgdorferi.
A rápida identificação do patógeno deu esperanças de que a descoberta de ferramentas diagnósticas e terapias de cura seria iminente. No entanto, 50 anos depois, a doença de Lyme infecta cerca de meio milhão de americanos ao ano e ainda não há uma maneira fácil de diagnosticar, muito menos de curar, os pacientes. Nos Estados Unidos, 82% de todos os casos de doenças transmitidas por carrapatos são Lyme, que correspondem também a 77% de todas as infecções por vetores (aquelas transmitidas por insetos ou parasitas que se alimentam de sangue) no país. Os sintomas afetam vários sistemas no corpo, podem ser facilmente confundidos com os de outras condições e, muitas vezes, são debilitantes. Dependendo da localização da infecção, os pacientes podem sofrer de sintomas como fadiga extrema; desafios cognitivos, como névoa cerebral e déficits de memória; problemas graves de saúde mental, como ataques de pânico e pensamentos suicidas; problemas neurológicos; dor articular intensa; e inflamação cardíaca.
Em janeiro de 2024, o Departamento de Saúde e Bem-Estar (HHS) publicou a primeira estratégia nacional americana para enfrentar a ameaça global de doenças transmitidas por vetores. A iniciativa foi um marco, pois identificou as necessidades da comunidade de pacientes, além de ser um guia para orientar a alocação de recursos destinados a pesquisa científica. Em um mundo ideal, no entanto, o reconhecimento pelo governo da gravidade que a ameaça das doenças transmitidas por vetores representa à saúde pública deveria ter acontecido décadas antes.
Como alguém cuja vida foi interrompida pela doença de Lyme, experimentei a resposta lenta e desorganizada da sociedade a essa e a outras doenças crônicas complexas. Ao mesmo tempo, tive a oportunidade de testemunhar o trabalho de pessoas comprometidas pela melhora da vida dos pacientes. Hoje uso minha perspectiva como educadora para contribuir com abordagens inovadoras para problemas sociais complexos e, muitas vezes, intratáveis. O objetivo é aprender com os esforços comunitários anteriores, entendendo os seus acertos e as lacunas remanescentes, a fim de iluminar o caminho.
Neste texto, examino as razões pelas quais tanto a comunidade científica quanto o governo perderam o ímpeto inicial de encontrar soluções eficazes contra a doença de Lyme. Relato como um grupo de indivíduos lançou um movimento de inovação e mobilizou o governo a criar uma abordagem contra doenças transmitidas por vetores. A doença de Lyme é apenas um exemplo do problema maior de saúde pública, o das doenças crônicas complexas associadas à infecção. Então concluo destacando a oportunidade de expandir o raciocínio e unir forças para combater diferentes problemas de longa duração.
Uma doença contestada e subfinanciada
Quando os casos de Lyme surgiram em Connecticut, a medicina baseada em evidências e o escopo da biomedicina se ampliavam no mundo todo, codificando distúrbios biológicos e padronizando o atendimento. Mas o esforço científico não foi páreo para as infecções transmitidas por carrapatos, cuja vasta gama de patógenos gera afecções complexas, com múltiplos estágios agindo sobre diferentes sistemas.
A Borrelia é uma bactéria complexa em termos evolutivos, com faculdades sofisticadas que se aproveitam da biologia de hospedeiros mamíferos sucessivos. As intrincadas interações patógeno-hospedeiro são difíceis de reproduzir in vitro e, portanto, tornam o estudo da bactéria desafiador. Sua disseminação é facilitada por fatores macroambientais – das mudanças climáticas ao desmatamento e outras práticas de manejo da terra – que perturbam os ecossistemas naturais, propiciando a expansão geográfica dos animais hospedeiros.
Havia um consenso entre os cientistas de que o primeiro estágio da infecção por Lyme era de natureza bacteriana. No entanto, eles se dividiram acerca das explicações sobre as etapas subsequentes da doença. Na década de 2000, a comunidade médico-científica estabeleceu dois modelos distintos para a enfermidade em estágio avançado: a síndrome de Lyme pós-tratamento (PTLDS) e a doença de Lyme crônica. Os dois modelos divergem quanto ao segundo estágio, o que explica a sintomatologia de alguns pacientes tratados com antibióticos na infecção inicial. A diferença reside em hipóteses opostas sobre se a Borrelia pode ou não persistir em humanos após o tratamento com antibióticos. O modelo PTLDS diz que não pode, enquanto o modelo crônico de Lyme diz que sim. Em vista da permanência dos sintomas, a maioria dos defensores dos pacientes apoiou a hipótese da doença de Lyme crônica.
Sob a influência contínua de estressores patológicos, ambientais e psicológicos, nossa resposta imune pode ficar sobrecarregada e produzir sintomas inflamatórios nocivos que são comuns a muitas doenças crônicas. Nossos descendentes provavelmente herdarão também a expressão inflamatória de nossos genes
Cada uma das perspectivas tem uma visão quanto ao uso de antibióticos. Em 2000, 2006 e 2020, a IDSA (Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, na sigla em inglês) publicou diretrizes recomendando um curso curto e único de doxiciclina, um antibiótico de amplo espectro. Para isso, se baseou em estudos científicos que concluíram que este eliminaria a Borrelia, levando a IDSA a classificar o estágio avançado de Lyme como uma doença clinicamente inexplicável, sem marcadores biológicos mensuráveis.
Por outro lado, a Ilads (sigla em inglês para Sociedade Internacional de Lyme e Doenças Associadas), criada em 1999 para fornecer orientação científica aos médicos que atendem os casos mais difíceis da doença de Lyme, recomendou, em 2004 e em 2014, tratar a doença de Lyme com um curso mais longo de quatro a seis semanas de doxiciclina, amoxicilina ou cefuroxima. As diretrizes da Ilads também orientam a reavaliar os pacientes após o tratamento inicial e, quando necessário, estendê-lo. Essas diretrizes se baseiam em estudos que identificaram a presença da bactéria em animais após o tratamento com antibióticos, conferindo legitimidade à teoria da infecção persistente. Os membros da Ilads, então, fizeram experiências com combinações de antibióticos e mantendo o tratamento enquanto os sintomas persistem.
Os riscos eram altos não só para os pacientes, mas também para a credibilidade e reputação dos profissionais que ousaram fazer recomendações ou tomar decisões de tratamento sem conhecimento científico definitivo. Por mais de 30 anos, os dois lados se envolveram no que os médicos Raphael B. Stricker e Andrew Lautin chamaram “Guerras da Lyme”, um debate controverso sobre a base biológica e a existência da doença em estágio avançado. A hostilidade enraizada entre os dois campos semeou tanto a desconfiança na ciência quanto a confusão entre os pacientes que estavam desesperados por respostas. Os líderes dessas organizações desempenharam um papel no fomento dessa desconfiança. Em 2017, Brian Fallon, diretor do Centro de Pesquisa de Doenças Transmitidas por Lyme e Carrapatos do Centro Médico da Universidade Columbia, e Jennifer Sotsky, então residente do Centro Médico Irving da mesma instituição, abordaram a questão no livro Conquering Lyme Disease: Science Bridges the Great Divide. A dupla registra que ambas as partes se recusaram a ceder, defendendo absolutos, em vez de reconhecer as áreas de incerteza, selecionando artigos de periódicos favoráveis a sua posição e ignorando os que sugeriam o contrário.
À medida que esse debate improdutivo se desenrolava nos anos 2000, o CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças, na sigla em inglês) adotou uma definição limitada da doença de Lyme para fins exclusivos de vigilância. Com isso, os casos foram subestimados, sendo cerca de dez vezes mais numerosos do que os registrados, como um artigo de 2021 admitiu. Duas décadas de subnotificação mascararam a epidemia crescente e justificaram a ausência de disciplinas sobre doenças transmitidas por carrapatos nas escolas médicas, enquanto as barreiras ao atendimento permaneciam extremamente altas. A sensação errônea de baixa prevalência também fez supor que o mercado era pequeno, e os incentivos econômicos, baixos para que se investisse em soluções para a doença. Ao longo das duas primeiras décadas do século 21, os recursos destinados por universidades e pela indústria na doença de Lyme permaneceram mínimos, atrasando o desenvolvimento de diagnósticos e terapias para todos os estágios da doença.
Surge um movimento dos cidadãos
Quando o progresso científico da Lyme chegou a esse impasse, a comunidade de pacientes sentiu-se abandonada pela classe médica. “Nos anos 2000, a maioria dos grupos comunitários se dedicava a ajudar os pacientes a receber os cuidados necessários”, diz a diretora-executiva da Bay Area Lyme Foundation, Linda Giampa. Comunidades de defensores – principalmente em estados de alta incidência da doença na Costa Leste – atendiam os pacientes por meio de grupos de apoio e programas de prevenção. Alguns também solicitaram aos deputados em seus estados, com sucesso, que regulassem educação e proteção legal para médicos que se dispusessem a tratar casos de Lyme em estágio avançado. No entanto, os pacientes continuaram a padecer a dor física e o ônus financeiro devido a tratamentos inadequados e caros não cobertos pelos planos de saúde. Por vezes, seu desespero serviu para alimentar a crise preexistente entre os dois campos de compreensão da doença. Isso causou estigmatização e ostracismo, afetando de forma grave seu acesso aos cuidados.
A divisão entre pacientes e profissionais foi superada em meados da década de 2010, quando membros respeitados da comunidade médico-científica contraíram Lyme. Entre esses pacientes, estavam Neil Spector, oncologista e pesquisador; Steven Phillips, investigador-chefe da Kyronyx Biosciences e especialista em infecções zoonóticas; Alan McDonald, patologista; e Richard Horowitz, médico, membro-fundador e ex-presidente da Ilads. Ao unir compreensão teórica e experiência, eles deram contribuições fundamentais para nossa compreensão da patologia de Lyme. Quando suas respectivas formações, ancoradas no modelo que negava a persistência, não foram eficientes para lhes devolver o pleno bem-estar, passaram a reconhecer os méritos de ambas as visões da doença. Abrindo-se à possibilidade de persistência, vislumbraram um quadro muito mais complexo, explicando a diversidade dos patógenos e as múltiplas vias possíveis da infecção.
Amparados nesses novos aliados, os defensores dos pacientes redobraram seus esforços com esperança e mentalidade renovadas. Logo notaram que era preciso um esforço nacional coordenado que se valesse de infraestruturas e recursos federais para enfrentar, com método e estratégia, a ameaça de doenças transmitidas por carrapatos. Em particular, não existia, em todo o país, um grupo de cientistas dedicado a essas enfermidades.
“Precisávamos desesperadamente trazer cientistas e novas perspectivas para nosso campo, a fim de desenvolver um diagnóstico preciso”, diz Giampa. “Para isso, tivemos que remover as barreiras à pesquisa.”
Como o financiamento dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH, na sigla em inglês) para a doença de Lyme era escasso, a Bay Area Lyme Foundation e a Fundação Steven e Alexandra Cohen intervieram com financiamento privado. Na última década, eles aportaram à causa mais de US$ 100 milhões. Em 2014, a Bay Area Lyme Foundation lançou o Prêmio Emerging Leader para direcionar parte desse financiamento a pesquisadores, fornecendo um incentivo financeiro para instituir novos laboratórios. Além de abordar a lacuna de financiamento, as fundações colaboraram para construir o Lyme Disease Biobank, um repositório de sangue, urina e tecido humano que permite aos cientistas acessar facilmente as amostras de que precisam para seus experimentos.
Em 2015, a Bay Area Lyme Foundation criou a Lyme Innovation, uma iniciativa multissetorial para inventariar lacunas de conhecimento, estabelecer prioridades e implantar incentivos financeiros para atrair inovadores interessados em resolver os problemas mais consequentes da doença de Lyme. Essa iniciativa foi conduzida por Kristen Honey, pesquisadora do Robinson Lab da Universidade Stanford, chefiado pelo imunologista e reumatologista William H. Robinson, e por Nevena Zubcevik, cofundadora do Dean Center for Tick Borne Illness, localizado no Hospital de Reabilitação Spaulding, da Faculdade de Medicina de Harvard.
O grupo queria ir além das Guerras da Lyme, a fim de revolucionar o escopo e a natureza da pesquisa da doença, com abertura para considerar todas as hipóteses científicas. “O campo estava preso em uma falsa dicotomia”, diz Zubcevik. “Ambos os modelos ofereciam peças únicas para um quebra-cabeça complexo. O momento era propício para uma intervenção que impulsionasse as pesquisas para além do debate sobre a persistência da doença e trouxesse soluções muito necessárias para os pacientes.”
Organizando-se em torno de objetivos compartilhados, os sócios-fundadores da Lyme Innovation incluíram organizações respeitáveis, como o Dean Center for Tick Borne Illness, a Bay Area Lyme Foundation, o MIT Hacking Medicine e o Veterans Affairs Center for Innovation to Implementation. Eles também abraçaram um grupo variado de voluntários universitários e pacientes afetados pela doença de Lyme, cujo apoio foi bancado pelo programa de bolsas da Associação Americana para o Progresso da Ciência e Tecnologia.
Entre 2016 e 2017, a Lyme Innovation conduziu uma espécie de hackathon em parceria com organizações acadêmicas e sem fins lucrativos em ambas as costas do país, a fim de atrair e capacitar solucionadores de problemas acadêmicos e profissionais cujas habilidades ainda não estivessem voltadas para problemas com a doença de Lyme.
“Eu vim das ciências ambientais e ficou claro para mim que pessoas de fora da comunidade médica – fossem pacientes ou líderes da indústria – tinham um olhar novo a emprestar para a área”, diz Honey. Os eventos do hackathon permitiram o compartilhamento tanto de insights de cientistas como de aprendizados vindos dos afetados pela doença. “Operamos de forma aberta e com uma abordagem centrada no usuário. Aqueles com vivência da doença trabalharam lado a lado e de igual para igual, com médicos, cientistas e tomadores de decisão em discussões científicas e políticas.”
Esse processo impulsionado pela comunidade trouxe novos pesquisadores para o campo e resultou em mais de duas dúzias de novos projetos e iniciativas de pesquisa relacionados a Lyme. Entre eles estavam o G-Dot, que explorou a possibilidade de que uma droga terapêutica, então sendo testada para câncer, pudesse bloquear a recombinação de DNA da Borrelia; o LymeDot, um sistema de rastreamento para registro de sintomas pelos pacientes; e a CrisisText Lyme, plataforma que combateu o isolamento, a depressão e os sentimentos suicidas entre os pacientes, fornecendo uma linha de apoio baseada em texto.
O movimento serviu como lócus informal de coordenação para a comunidade de Lyme até 2018. Com a Bay Area Lyme Foundation como organizadora e patrocinadora, os defensores dos pacientes se reuniram em mesas-redondas para desenvolver a compreensão das etapas necessárias a fim de avançar na detecção e no tratamento da doença. As organizações contribuíram com novos programas para uma grande estratégia voltada para as prioridades do movimento.
Hoje, a LymeDisease.org lidera campanhas nacionais de prevenção para desacelerar o ritmo da epidemia de doenças transmitidas por carrapatos, aumentando a conscientização sobre os riscos associados às atividades ao ar livre. Ela também mantém o MyLymeData, um esforço de pesquisa liderado por pacientes que documentam suas experiências. Outras organizações na linha de frente incluem a Lyme Disease Association, que opera um banco de dados de encaminhamento médico e defende uma legislação que promova a pesquisa científica; a Fundação LymeLight, que fornece apoio financeiro para pacientes sem cobertura de seguro de saúde; o Center for Lyme Action, que educa membros do Congresso americano sobre a urgência de aumentar os recursos para a prevenção e pesquisa da doença; a Invisible International, que cria módulos de educação médica continuada com base em evidências; e as fundações Bay Area Lyme e Steven e Alexandra Cohen, que financiam pesquisas científicas para facilitar o diagnóstico e cura da doença.
Construção de infraestrutura governamental
A relação entre o governo e a comunidade de pacientes com Lyme era tensa porque os interesses dos pacientes estavam em desacordo com a agenda de saúde pública do HHS. De fato, em 2015, o CDC publicou um plano de ação nacional para o combate a bactérias resistentes a antibióticos, que buscava melhorar a administração de antibióticos em ambientes de cuidados de saúde, mas conflitava com o anseio da comunidade por tratamentos mais longos com antibióticos. Mais importante, os defensores dos pacientes se ressentiam da influência descomunal que o establishment médico convencional – do qual discordavam – exercia sobre a administração. Os membros da IDSA trabalharam fortemente nos comitês de revisão de subsídios científicos dos NIH e frustraram as propostas de pesquisa que buscavam financiamento para explorar hipóteses alternativas. Em 2012, Stephen Barthold, professor de patologia médica na Escola de Medicina Veterinária da Universidade da Califórnia em Davis e diretor do Centro de Medicina Comparada da instituição, testemunhou perante um comitê parlamentar sobre a dificuldade para solicitar financiamento dos NIH para seu trabalho sobre a persistência da Borrelia em animais. Para o pleno potencial de pesquisa sobre a doença de Lyme, era extremamente necessário que houvesse pontos de vista mais diversos no processo de revisão por pares para subsídios públicos.
Em um esforço de advocay que durou uma década, a partir de meados dos anos 2000, várias organizações sem fins lucrativos lideradas pela LymeDisease.org trabalharam com o Congresso para estabelecer um comitê consultivo equilibrado que pudesse orientar a criação de um programa federal contra a epidemia crescente. O esforço culminou, em dezembro de 2016, com a aprovação da Lei de Curas do Século 21, que determinou que o HHS estabelecesse um grupo de trabalho sobre doenças do carrapato, a fim de avaliar esforços de pesquisa relacionados a essas enfermidades. Wendy Adams, diretora de bolsas de pesquisa da Bay Area Lyme Foundation e membro do grupo de 2017 a 2020, diz que a cada dois anos eles forneciam ao Congresso e ao secretário do HHS “um relatório objetivo” sobre a questão, a prevalência, o estado do conhecimento científico sobre ela, além de fazer recomendações sobre as prioridades de alocação de recursos.
Chegou a hora de as comunidades de médicos, cientistas e pacientes de doenças relevantes trabalharem ao lado dos representantes do governo em uma nova estratégia nacional ainda mais ambiciosa, que possa fornecer a acadêmicos e líderes da indústria uma estrutura útil para abordar doenças crônicas associadas a infecções
O estatuto de fundação do grupo de trabalho determinou a diversidade de pensamento entre seus integrantes de dentro e fora do governo para superar, de forma deliberada, a divisão entre as partes interessadas. “Os debates sobre Lyme ainda estavam acirrados, e nossa credibilidade dependia da inclusão de funcionários públicos, médicos, cientistas e pacientes com perspectivas diferentes”, diz Adams. Vários membros do movimento Lyme Innovation juntaram-se ao grupo de trabalho. Ainda que quase 50 anos depois da primeira onda da doença, pela primeira vez a comunidade teve voz, em nível nacional, e meios para aceder a mais recursos.
O grupo de trabalho enfrentou divisões fundamentais. A questão mais importante e controversa continuou a ser a da persistência – em outras palavras, se a versão crônica da Lyme existe. O grupo reconheceu que uma porcentagem significativa de pacientes, tratados ou não, apresenta sintomas duradouros.
“A ausência de meios definitivos para determinar se os organismos causadores ainda estão presentes nesses pacientes tornou impossível entender esses sintomas”, explica Sam Donta, membro da IDSA e participante do grupo de trabalho. Portanto, em seu relatório de 2020, o subgrupo clínico que Donta presidiu solicitou que o Congresso destinasse financiamento para melhorar o entendimento da fisiopatologia da doença, para a detecção direta de organismos persistentes ou seus produtos e para desenvolver regimes de tratamento contra a doença persistente.
O Congresso aumentou as dotações do HHS para pesquisa sobre doenças transmitidas por carrapatos de US$ 34 milhões em 2020 para US$ 81 milhões em 2021 e, em seguida, para US$ 114 milhões em 2022. Apesar desses aumentos, o estudo da doença de Lyme continua subfinanciado (US$ 82 por paciente) em comparação com outras doenças infecciosas de menor prevalência nos Estados Unidos, como o vírus do Nilo Ocidental (US$ 6.870 por paciente) ou a malária (US$ 150.500 por paciente).
O grupo de trabalho preparou o terreno para uma nova era na pesquisa de Lyme que superasse a divisão sobre a persistência. O HHS a abriu com um processo experimental de alocação de subsídios, projetado especificamente para expandir a exploração científica concentrando recursos nas necessidades principais. Em 2018, o HHS lançou a HHS Lyme Innovation Initiative, incorporando e ampliando o bem-sucedido modelo da comunidade. Honey, a primeira a chefiar a HHS Lyme Innovation, coordenou todas as entidades governamentais e continua a convocar os stakeholders afetados.
Em outubro de 2020, a HHS Lyme Innovation lançou o programa de aceleração LymeX, dotado de US$ 25 milhões, em parceria com a Fundação Steven e Alexandra Cohen para ampliar os hackathons. Maior doador privado para a pesquisa de Lyme nos Estados Unidos, a fundação financiou a infraestrutura necessária para continuar a refinar as prioridades de inovação em colaboração com os stakeholders e incentivar o desenvolvimento de novas soluções nas áreas de educação e diagnóstico de doenças transmitidas por carrapatos.
Para atender à necessidade de diagnósticos eficazes, a LymeX lançou uma competição em 2022 – o Prêmio LymeX Diagnostics –, que distribui até US$ 10 milhões em várias fases, destinado à próxima geração de tecnologias de detecção de infecções ativas da doença em pessoas. Os jurados selecionaram dez equipes vencedoras na primeira fase, as quais puderam dar seguimento a seus projetos em prototipagem, validação de dados e desenvolvimento de protocolos clínicos. A LymeX continuará a apoiar as melhores equipes dentre as primeiras vencedoras, nas fases subsequentes da competição.
Uma causa maior
O trabalho de criação de infraestruturas de cuidados de saúde responsivas se estende a todas as doenças transmitidas por vetores e a afecções crônicas complexas de forma mais ampla.
O grupo de trabalho estabeleceu-se como a fonte de conhecimento do Congresso sobre doenças transmitidas por carrapatos. Po isso, quando a Lei Kay Hagan, de 2019, determinou que o HHS criasse uma estratégia nacional para doenças transmitidas por vetores, o Escritório do Secretário Adjunto de Saúde (Oash) e o CDC solicitaram a colaboração do grupo de trabalho, ao longo de três anos, resultando na publicação do primeiro documento do tipo, em janeiro de 2024. A estratégia delineia cinco objetivos: compreender a patogênese, refinar as ferramentas diagnósticas, desenvolver tratamentos, fortalecer a prevenção e apoiar a saúde pública. Ela incorpora a contribuição da comunidade ao longo de 19 prioridades estratégicas que o governo federal desenvolveu usando o Marco Nacional de Saúde Pública de 2020 para a prevenção e controle de doenças transmitidas por vetores em humanos. Oferece um reconhecimento notável das doenças transmitidas por vetores como uma ameaça à saúde humana e um roteiro útil para estimular e orquestrar a resposta nacional a essas formas muito específicas de doenças agudas e crônicas.
No entanto, nos quatro anos de gestação da estratégia, a pandemia de covid-19 transformou drasticamente nossa compreensão das doenças crônicas. Hoje, a Lyme em estágio avançado, a encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (ME/CFS), a covid longa e a síndrome da taquicardia ortostática postural (Pots) afetam de 18 milhões a 23 milhões de americanos – um número que aumentou substancialmente devido à pandemia e ainda está crescendo. Os pacientes de Lyme em estágio avançado e de ME/CFS rapidamente reconheceram seus sintomas na lista de queixas relatadas por pacientes de covid longa. As condições das pessoas afetadas por essas condições são semelhantes em sua natureza multissistêmica, fatigante, inespecífica e crônica.
Compreender as características biológicas que essas condições compartilham pode trazer insights importantes para resolvê-las. Um número crescente de estudos demonstra um elo entre doenças crônicas e infecções. A patogênese da doença de Lyme, por exemplo, foi estabelecida como bacteriana, e a da covid longa, como uma infecção viral. Da mesma forma, os sintomas da fibromialgia podem começar após uma variedade de infecções, e os cientistas acreditam que o vírus Epstein-Barr causa alguns casos de ME/CFS, lúpus, esclerose múltipla e muitas outras doenças autoimunes.
O reconhecimento de infecções como agente causal de doenças crônicas resultou no desenvolvimento de entendimentos que vão além da teoria predominante dos germes do século 19, segundo a qual doenças são simples interações entre patógenos e o hospedeiro humano. Essas novas visões enfatizam a variabilidade da resposta humana a infecções e a interação entre o patógeno, o sistema imunológico e o ambiente para explicar por que alguns pacientes superam rapidamente enfermidades, enquanto outros podem desenvolver condições autoimunes, fadiga crônica e dor prolongada. Os novos modelos veem os germes como gatilhos e incorporam a influência de fatores genéticos, sociais e ambientais no cultivo do terreno biológico que informa a resposta imune humana. Longe da certeza diagnóstica e das curas milagrosas, eles incentivam a prevenção e a mitigação de uma série de riscos imunológicos em um momento em que os sinais da doença podem ainda não ser visíveis.
Além disso, independentemente do efeito da infecção sobre a resposta imune, condições crônicas complexas quase sempre envolvem uma falha no gerenciamento do ecossistema de micróbios do corpo humano. Alguns dos agentes infecciosos mais perigosos desenvolveram táticas de evasão imunológica. Uns entram em um estado dormente que os faz menos vulneráveis ao tratamento; outros desenvolvem colônias atrás de um biofilme impenetrável que lhes permite subverter nossos mecanismos de defesa.
O impacto desses patógenos sofisticados se agrava pelo fato de nosso sistema imunológico não ter evoluído para acompanhar a velocidade das transformações sociais desde a Revolução Industrial. Por exemplo, mudanças repentinas no microbioma humano comprometem sua capacidade de treinar e desenvolver os principais componentes do sistema imune inato e adaptativo. A maior prevalência de doenças crônicas e a concomitante escassez relativa de diversidade de microbiomas no mundo ocidental hoje, em comparação com as comunidades contemporâneas de caçadores- coletores, revelam as consequências do estilo de vida ocidental: a dieta americana rica em gordura, a dependência de antibióticos e o uso excessivo de antissépticos perturbaram a flora intestinal, resultando em baixa diversidade e, portanto, em defesas imunológicas mal treinadas. O processamento de alimentos aumentou a permeabilidade intestinal e comprometeu a barreira hematoencefálica, forçando o sistema imune a montar uma resposta aos alimentos parcialmente digeridos que encontram seu caminho para a corrente sanguínea. Esse fenômeno tem sido associado a sensibilidades alimentares, alergias e reações autoimunes.
Além de um microbioma comprometido, o sistema imunológico de hoje precisa lidar com exposições tóxicas desde o nascimento. Um estudo de 2005 do Environmental Working Group conduzido por dois grandes laboratórios (Axys Analytical Services e Flett Research) revelou a presença de 287 produtos químicos industriais no sangue do cordão umbilical de dez recém-nascidos. Pacientes com doenças crônicas costumam fazer exames para verificar e combater os efeitos da presença de metais pesados e pesticidas – substâncias novas, produzidas pelo homem, que não existiam há cem anos e que o sistema imune moderno agora precisa identificar como estranhas e eliminar.
Sob a influência contínua de estressores patológicos, ambientais e psicológicos, nossa resposta imune pode ficar sobrecarregada e produzir sintomas inflamatórios nocivos que são comuns a muitas doenças crônicas. “Na tentativa de sobreviver a um estressor, nossa resposta pode causar mais danos do que o problema em si”, escreve o médico Isaac Eliaz em seu livro de 2021, The Survival Paradox. Quando o ambiente e o ritmo acelerado nos colocam constantemente em alerta de sobrevivência, as moléculas que governam a legibilidade de nosso DNA se adaptam a essa necessidade de ativação contínua do sistema nervoso simpático. Em outras palavras, embora sejam necessárias várias gerações para que o DNA evolua, leva apenas alguns anos sob certas condições para transformar nossa expressão gênica. Nossos descendentes provavelmente herdarão não apenas nossas deficiências e toxicidades, mas também a expressão inflamatória de nossos genes. A realidade é que a sociedade americana já vive uma mudança epigenética à função imune: condições crônicas afetam 31% dos menores de 18 anos e aproximadamente metade dos jovens adultos de 18 a 34 anos no país.
As condições crônicas complexas também são mais frequentes entre mulheres que entre homens. Elas são 58% dos pacientes com Lyme, 85% dos que têm Pots, 80% dos com ME/CFS e 80% dos afetados por todas as condições autoimunes. A ciência estabeleceu várias hipóteses para essa disparidade de gênero. Entre os fatores biológicos, estão respostas imunes diferenciadas a infecções, o papel dos hormônios e do estrogênio na sintomatologia e a função dos feromônios na atração de patógenos. Em termos socioculturais, há a falta de terapias responsivas ao corpo das mulheres, com a maior parte das drogas testadas em humanos e animais do sexo masculino, e a tendência sistêmica, entre médicos, de descartar a dor das mulheres, o que pode impedir diagnósticos rápidos e precisos.
A nova luta
Desde a pandemia, cresceu a consciência coletiva sobre doenças crônicas complexas associadas a infecções. Cientistas, médicos e pacientes anseiam por ampliar o conhecimento e transformar a infraestrutura para enfrentar essa crise emergente.
A comunidade científica está sintonizada com a realidade compartilhada de doenças de longa duração e vem tentando ativamente entender a biologia subjacente a esses sintomas comuns a várias delas. Em junho de 2023, um workshop que teve a CEO da LymeDisease.org, Lorraine Johnson, entre os organizadores reuniu autoridades de saúde de alto nível, pesquisadores renomados e defensores de pacientes para estudar fatores clínicos e biológicos comuns e sobrepostos entre doenças crônicas associadas a infecções. Eles examinaram os resultados de pesquisas conduzidas por pacientes a respeito da covid longa e da doença de Lyme, bem como as pesquisas acadêmicas mais recentes sobre disfunção imunológica, disfunção autonômica, inflamação cerebral e o papel do microbioma, entre muitas outras. Foi uma oportunidade rara para cientistas e outros profissionais compararem sintomas e levantarem hipóteses para explicar essas doenças.
Dar sentido a condições crônicas complexas exige projetos de pesquisa maiores e mais complexos do que os dedicados a patologias de órgão único. “A pesquisa entre especialidades tornou-se fundamental”, explica Giampa. Estudos que explorem a interconexão e a causalidade entre o que antes se pensava serem condições separadas são particularmente difíceis. Um exemplo é o esforço atual para entender a conexão entre infecções crônicas e doenças neurodegenerativas. Em 2023, o biólogo molecular Richard Lathe, a fundadora do Intracell Research Group, Nikki Schultek, e o professor de neurociência e neuropatologia da Faculdade de Medicina Osteopática da Filadélfia, Brian Balin, entre outros especialistas, pediram colaboração científica internacional para investigar de que forma infecções como a do cérebro causada por Borrelia – chamada neuroborreliose de Lyme – podem causar doenças neurodegenerativas. A colaboração propôs estabelecer um protocolo de consenso para explorar a comunidade de micróbios no cérebro em pacientes com demência e/ou doença de Alzheimer.
Os médicos na linha de frente também passaram a apreciar as semelhanças entre condições crônicas complexas e aproveitar os ensinamentos da doença de Lyme no desenvolvimento de condições crônicas complexas. “Em apenas uma geração e meia de médicos, a doença de Lyme deixou de ser uma infecção bacteriana recém-reconhecida para se tornar o padrão de comparação para abordar doenças crônicas complexas”, diz o presidente da Ilads, Steven Harris. “Toda a gama da medicina e da ciência médica está engajada para lidar com esse modelo de doença.”
Antes de a pandemia acelerar a prevalência de condições crônicas complexas, a Ilads havia ampliado sua meta de apoiar o trabalho dos médicos para tratá-las. O conselho estuda mudar o nome da associação para refletir a amplitude das questões e fazer jus aos insights da Ilads sobre a natureza dos sintomas persistentes. O credenciamento para bolsas de pesquisa da instituição está aberto para médicos comunitários que atendem os casos mais difíceis de Lyme como também para os que trabalham com doentes crônicos de forma mais ampla, colaborando para fazer avançar a adoção de novos tratamentos.
A infraestrutura médica existente é inadequada para coordenar o atendimento multidisciplinar que as doenças crônicas demandam. “Enfrentar o desafio das doenças crônicas complexas implica deixar de vê-las como condições separadas e construir uma nova geração de instituições que facilitem a colaboração entre as disciplinas médicas e quebrem as barreiras entre a pesquisa científica e o atendimento ao paciente”, diz Laura Pace. Como plano para realizar isso, a médica fundou o Instituto Metrodora, uma clínica dedicada a distúrbios do eixo neuroimune.
O aumento no número de pacientes de covid longa fornece um forte incentivo para as instituições médicas criarem novas estruturas capazes de oferecer cuidados médicos em várias especialidades. “A covid e suas sequelas atraíram a atenção do mundo de um modo que nunca aconteceu com a doença de Lyme ou a ME/CFS”, observa Meghan O’Rourke, ela própria paciente de uma doença crônica, em seu livro The Invisible Kingdom: Reimagining Chronic Illness, de 2022. “As principais instituições agiram rapidamente quanto à necessidade de uma abordagem organizada de doenças crônicas associadas à infecção. É a oportunidade de construir a infraestrutura médica necessária para lidar com todas as doenças crônicas, não apenas a covid longa.”
Os pacientes também anseiam por oferecer e receber apoio em grupos de doenças individuais e dispostos a compartilhar sua experiência para facilitar o progresso em soluções e acompanhamento médico. Como é frequente que os sintomas sejam classificados como psicossomáticos, os pacientes com doenças de longa duração muitas vezes são vistos como ansiosos ou deprimidos. Por receio de ser mal interpretada, a comunidade começou a se organizar. Em 2023, uma nova Coalizão de Defesa de Pacientes com Condições Crônicas Associadas a Infecções (IACC-PAC) uniu organizações de defesa de pacientes em torno de necessidades coletivas. O grupo luta pela inclusão das vozes dos pacientes na pesquisa científica e para pautar a saúde pública.
Uma das principais recomendações é a criação de infraestruturas governamentais adequadas. “Precisamos de um escritório nacional dedicado ao crescente número de condições crônicas complexas, para acelerar abordagens multidisciplinares e colaboração interagências e criar novas oportunidades de envolver pacientes e stakeholders”, diz Emily Taylor, vice-presidente de defesa e engajamento da Solve M.E., uma organização sem fins lucrativos que trabalha para ajudar as pessoas que vivem com ME/CFS, e membro da IACC-PAC. Uma série de workshops recentes da coalizão derivou em uma lista de prioridades adicionais, como cobertura de seguro de saúde, benefícios por incapacidade, coordenação simplificada do cuidado, maior aceitação cultural no local de trabalho e em ambientes educacionais e treinamento médico.
Avançando juntos
O movimento de inovação para Lyme e sua colaboração com o governo federal forneceram o impulso e os recursos necessários para desenvolver uma estratégia nacional para doenças transmitidas por vetores. No entanto, a doença é apenas uma manifestação do desafio médico muito maior que representam as doenças crônicas complexas associadas a infecções. A compreensão holística dessas condições vem se ampliando entre médicos, cientistas e pacientes.
Chegou a hora de as comunidades de médicos, cientistas e pacientes de doenças relevantes trabalharem ao lado dos representantes do governo em uma nova estratégia nacional ainda mais ambiciosa, que possa fornecer a acadêmicos e líderes da indústria uma estrutura útil para abordar doenças crônicas associadas a infecções, em suas muitas condições, complexas e indescritíveis, que afetam as pessoas hoje.
Podemos tirar lições das batalhas que travamos no passado, dos erros que cometemos e dos fatores fundamentais para nossos acertos. Lembremos como é importante estar abertos a todas as hipóteses científicas, a fim de liberar o pleno potencial de inovação. Continuamos comprometidos pela diversidade de pensamento nos órgãos administrativos, de modo que nossas instituições possam de fato cumprir sua função pública. Devemos unir as pessoas mais próximas da questão àqueles que controlam decisões e recursos, em um processo colaborativo, garantindo que não se passem mais 50 anos para que consigamos lidar com doenças crônicas complexas associadas a infecções.
