O bem comum em frascos: a Imunização e o fortalecimento do tecido social
Com a introdução da primeira vacina contra a varíola, a imunização passou a ser um pilar fundamental na saúde pública. No Brasil, a criação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) em 1973, marco na coordenação e ampliação das campanhas de vacinação, levou à eliminação da poliomielite e ao controle de várias doenças. Antes referência mundial pela cobertura vacinal e garantia de acesso universal a uma ampla lista de imunobiológicos, o país tem hoje o urgente desafio de reverter a queda na adesão às vacinas e afastar a ameaça que esse retrocesso representa para o presente e o futuro
Por Renato Kfouri, Juarez Cunha, Ricardo Machado e Carlos Caroni
EM FOCO
A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) é uma organização sem fins lucrativos que visa promover e apoiar a imunização no Brasil. Fundada em 1998, a SBIm atua na educação, pesquisa e divulgação científica sobre vacinas e doenças imunopreveníveis, buscando conscientizar a população e capacitar profissionais de saúde para melhorar a cobertura vacinal e reduzir a incidência de doenças evitáveis por vacinas. A organização também participa de fóruns e grupos de trabalho junto ao governo e outras instituições, influenciando políticas públicas e estratégias de vacinação. A SBIm é reconhecida por seu compromisso com a saúde pública e por fornecer informações confiáveis e atualizadas sobre imunização.
A vacinação está entre as intervenções de saúde pública que mais impactaram no aumento da expectativa e da qualidade de vida. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as imunizações evitam, no planeta, entre 2 milhões e 3 milhões de mortes todos os anos1 por doenças como poliomielite, difteria, tétano, coqueluche, sarampo e gripe. O recurso preventivo permitiu eliminar a varíola, praticamente eliminar a poliomielite e controlar outras enfermidades.
A primeira vacina, contra a varíola, foi criada em 1796 pelo britânico Edward Jenner. No Brasil, a história da vacinação começou apenas oito anos depois, em 1804, quando o Barão de Barbacena decidiu enviar a Lisboa um grupo de escravos para imunizá-los contra essa doença e continuar o procedimento em território nacional, “braço a braço”, a partir dos anticorpos produzidos pelo organismo dos vacinados. Em 1808 foi criada a primeira organização de saúde pública do país e, em 1811, a Junta Vacínica da Corte. O caminho estava traçado e foi seguido de forma brilhante por pioneiros como Adolpho Lutz, Vital Brazil e Oswaldo Cruz − este último, símbolo da luta contra a febre amarela urbana, cujo último caso no Brasil aconteceu em 1942.2
Em setembro de 1973, paralelamente à declaração de eliminação da varíola nas Américas, foi formulado o Programa Nacional de Imunizações (PNI) − institucionalizado em 1975 por meio da Lei no 6.259, de 30 de outubro −, com o objetivo de coordenar e garantir a continuidade das ações de vacinação e ampliar sua abrangência. Em 1977, é publicado o primeiro calendário de vacinação, incluindo as vacinas BCG (contra a formas graves de tuberculose), a poliomielite oral (VOP), a tríplice bacteriana (DTP) – que previne a difteria, o tétano e a coqueluche – e a vacina contra o sarampo.3
No início, as coberturas vacinais atingiam apenas 50% das crianças com menos de 1 ano de idade, o que dava espaço para epidemias de poliomielite e sarampo em vários estados. Responsável pelo desenvolvimento da VOP, o cientista Albert Sabin, que diversas vezes veio ao país acompanhar o combate à poliomielite e era casado com uma brasileira, chegou a se manifestar na imprensa nacional, em 1979, “contra a ineficiência da vacinação contra a pólio no Brasil”.4
O grande salto ocorreria a partir de 1980, com a implantação dos dias nacionais da vacinação, como parte de uma estratégia que levaria ao fim da poliomielite no país − o último caso foi registrado em 1989 e o certificado de eliminação foi concedido pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) em 1994. O aperfeiçoamento da estrutura do programa e um plano de comunicação exemplar, marcado pela criação do personagem Zé Gotinha em 1986 e pelo apoio de personalidades com grande apelo junto ao público infantil, como é o caso da apresentadora Xuxa, alavancaram as coberturas vacinais e fizeram das imunizações parte do cotidiano brasileiro. Todos sabiam que era necessário se vacinar.
Leia o box: O PNI e a saúde coletiva dos brasileiros
O preocupante retrocesso
A adesão às vacinas no Brasil começou a cair em 2016. Três anos depois, em 2019, pela primeira vez na série histórica nenhuma das vacinas oferecidas pelo PNI na rotina para crianças com menos de 2 anos chegou à cobertura mínima desejada:6 90% para BCG e rotavírus e 95% para as demais vacinas. A situação se tornou ainda mais crítica em 2020 e 2021, auge da pandemia de covid-19. Em 2020, as cinco vacinas que apresentaram melhores resultados foram a pneumocócica, com apenas 82,04%, e a primeira dose da tríplice viral, contra sarampo, caxumba e rubéola (80,88%). As piores foram a da febre amarela (57,64%) e a segunda dose da tríplice viral (64,27%), indicativo claro de abandono de esquema. Em 2021, as melhores foram a BCG (74,97%) e a primeira dose da tríplice viral (74,94%), ao passo que as piores foram mais uma vez a segunda dose da tríplice viral (53,20%) e a da febre amarela (58,19%).7
Nesses dois anos, os números foram influenciados pela covid-19, especialmente em 2020, quando os sistemas de saúde estiveram mais sobrecarregados, o temor da doença era maior e a vacinação de rotina chegou a ser interrompida durante o início da campanha de vacinação contra influenza.8 Em outros países não foi diferente. Em abril de 2020,9 a OMS, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e outras entidades alertaram que mais de 117 milhões de crianças corriam o risco de não receber a vacina que previne o sarampo. Em julho, a OMS10 informou que ao menos 30 campanhas de vacinação contra a doença haviam sido ou estavam sob risco de cancelamento. A cobertura da terceira dose da DTP em nível global caiu pela primeira vez em 28 anos.
As baixas coberturas vacinais contribuíram para uma série de surtos nos últimos anos. A febre amarela silvestre, por exemplo, recrudesceu na sazonalidade 2016-2017, inicialmente em Minas Gerais, com posterior extensão para quase todas as unidades federativas, sobretudo Bahia, Rio de Janeiro e São Paulo. Para efeitos comparativos, de 1998-1999 (início da série histórica) até 2015-2016, foram confirmados 428 casos humanos da doença, ao passo que nas quatro sazonalidades seguintes, que englobam o segundo semestre de 2016 ao primeiro semestre de 2020, houve 2.272 casos11. Foi notável também a expansão geográfica do vírus: dos casos no período, apenas 21 (0,92%) ocorreram na região amazônica, que era a única considerada endêmica para o vírus no país. Nas sazonalidades seguintes, houve 246 casos confirmados em primatas não humanos e dez em humanos.12/13/14 Com o atual índice de vacinação e a circulação do vírus em grande extensão territorial, todo o Brasil foi classificado como endêmico para febre amarela e novos surtos não estão descartados.
Outro revés foi o sarampo. Em 2019, apenas três anos depois de ter recebido da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) o certificado de eliminação da doença, o país perdeu o status após registrar um ano de circulação sustentada do vírus. Casos importados da Venezuela, Israel, Noruega e, em especial, de um navio de cruzeiro de Malta que atracou em Santos deram início às cadeias de transmissão. Entre 2018 e 2021, 38.367 pessoas tiveram a doença e 40 morreram.15
A ligação entre a baixa nas coberturas e os episódios é evidenciada pela análise dos índices da primeira dose da tríplice viral. Em 2015 e 2016, os índices foram satisfatórios: 96,07% e 95,41%, respectivamente. Em 2017, ano anterior à reintrodução, o percentual caiu para 86,24%. No que diz respeito à segunda dose, os números se mantiveram em um intervalo de 72,94% (2017) a 81,55% (2019) − a maioria na casa dos 70%.
Devido à mudança na dinâmica de circulação global do vírus e a estratégias de prevenção e vigilância, o Brasil não registrou casos de sarampo em 2023. O fato levou a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) a classificar o país como “pendente de verificação para o sarampo”,16 o que significa que a transmissão endêmica foi interrompida, mas ainda não há dados suficientes para a reconquista do certificado de eliminação. A notícia é boa, mas exige atenção, uma vez que as coberturas vacinais, apesar de terem melhorado nos últimos dois anos, ainda não são satisfatórias. Em janeiro de 2024, o Rio Grande do Sul confirmou um caso em um menino de 3 anos, não vacinado, procedente do Paquistão.17 Foi feita vacinação de bloqueio e não houve episódios associados, mas não é possível descartar que, no futuro, o vírus seja reintroduzido a partir de outros casos importados. A Europa, com a qual o Brasil mantém um fluxo turístico significativo, tem enfrentado uma onda da enfermidade: entre janeiro e outubro de 2023, o número de casos na região saltou 30 vezes em relação a 2022.18
No que diz respeito à covid-19, um dos grupos mais afetados pela doença no Brasil atualmente são as crianças, para as quais a vacina foi licenciada há menos tempo (ver quadro O impacto da covid-19 nas crianças).
Tendência de retomada (e a volta do Zé Gotinha)
Ações de conscientização, educação e estímulo à vacinação, a exemplo das campanhas, eventos científicos e de atualização realizados pela SBIm e outras entidades, aliadas ao empenho dos profissionais envolvidos na vacinação e ao arrefecimento da pandemia, favoreceram o aumento das coberturas vacinais de rotina em 2022. Em 2023, embora os dados ainda fossem parciais, houve nova melhora.
Não é possível afirmar categoricamente que a evolução continuará nos próximos anos, mas as perspectivas neste momento são boas, uma vez que a atual gestão federal incluiu a vacinação entre as suas bandeiras. O Zé Gotinha, por exemplo, passou a marcar presença em diversos eventos pelo país, inclusive no Carnaval do Rio de Janeiro25 e no desfile de 7 de Setembro, quando, de acordo com a Agência Estado, foi o mais aplaudido pelos presentes.26 O presidente Lula, por sua vez, foi vacinado publicamente pelo vice-presidente, Geraldo Alckmin, com a vacina covid-19 bivalente.27
Destacam-se também o Movimento Nacional pela Vacinação,28 que contempla diversas ações de comunicação presenciais e no meio digital; o investimento em sistemas de informação, que levou ao lançamento de duas plataformas mais intuitivas para o acompanhamento das coberturas vacinais de rotina29 e contra a covid-1923; e as oficinas de microplanejamento, nas quais as estratégias de vacinação são definidas pelo Ministério da Saúde e os gestores locais a partir da realidade de cada bairro, município e estado.
A hesitação vacinal e as baixas coberturas
A hesitação vacinal é caracterizada pela recusa ou o atraso em se vacinar, apesar de haver vacinas disponíveis. Em 2014, o Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas em Imunização (SAGE, na sigla em inglês),30 da OMS, definiu três determinantes do fenômeno: conveniência e complacência – acesso e falta de percepção de risco, respectivamente – e (falta de) confiança, escala que ficou conhecida como 3Cs. Outro modelo, conhecido com 5Cs, inclui comunicação (devido à infodemia – excesso de informações, corretas ou não, sobre um tema ligado à saúde: no caso, a covid-19) e contexto (status socioeconômico, religião, ocupação e etnia).31 Em 2019, a OMS listou a hesitação vacinal como uma das dez principais ameaças à saúde pública a serem combatidas naquele ano32 e, em 2020, chamou a atenção para o fenômeno da infodemia. (leia sobre os 3Cs determinantes da hesitação vacinal no artigo sobre a pesquisa da Rede de Pesquisa Solidária em Políticas Públicas e Sociedade na p. 14). A seguir abordaremos o contexto e a comunicação.
Tudo que está no entorno do indivíduo é o contexto, incluindo alguns fatores que também fazem parte dos outros Cs da hesitação. São exemplos questões socioculturais, econômicas, políticas, o ambiente de comunicação e mídia, a atuação de líderes influentes, as lideranças do programa de imunização, lobbies contra ou a favor da vacinação, influências históricas, religião, cultura, gênero e a percepção acerca do “papel” do setor farmacêutico, por exemplo. O caminho para a elaboração de ações de enfrentamento à hesitação, nesse sentido, passa necessariamente por um conhecimento profundo da realidade em que se encontra cada grupo de pessoas, com suas singularidades, pela escuta ativa e atenta, pelo interesse legítimo e empático pelo outro e pela identificação e engajamento de lideranças locais em prol da vacinação.
A comunicação que gera desinformação
O pesquisador Samuel Alobwede e colegas, autores de um estudo que avaliou os motivos que levavam à hesitação em tomar a vacina contra a covid-19 e a gripe na Cidade do Cabo, na África do Sul , pontuaram, de forma precisa, que “A desinformação se alimenta dos medos e ansiedades das pessoas sobre a pandemia para promover teorias de conspiração antivacinação”.31 Para eles, o excesso de informações, mudanças rápidas nas orientações sobre a covid-19 e a falta de certeza criaram o ambiente ideal para gerar na população desconfiança e confusão generalizadas. Tais condições são potencializadas pelo poder de distribuição das mídias sociais e pela falta de letramento em saúde, ou seja, a capacidade de uma pessoa em obter, compreender, avaliar criticamente e utilizar informações sobre saúde para seu próprio cuidado ou de terceiros.
As consequências são trágicas. Um dos discursos falsos mais compartilhados durante toda a pandemia, o uso da hidroxicloroquina para a prevenção ou tratamento de pessoas hospitalizadas com covid-19 pode estar associado a aproximadamente 17 mil mortes e a um aumento de 11% na taxa de mortalidade na Bélgica, Espanha, Estados Unidos, França, Itália e Turquia durante a primeira onda do SARS-CoV-2, aponta estudo publicado em fevereiro de 2024 no periódico Biomedicine & Pharmacotherapy.44
Não há trabalho que avalie a relação entre recusa vacinal, fake news e mortes evitáveis pela vacinação. Entretanto, se considerados o impacto da vacinação contra a covid-19 na redução de casos graves da doença e a frequência com a qual receios sobre as vacinas são apontados como razão para não se imunizar, é verossímil pensar que cenário semelhante possa ter ocorrido. De acordo com o estudo do Confianza em las vacunas Latinoamerica (ConfíaLA) sobre as percepções a respeito da vacina covid-19, 66% dos entrevistados que não se vacinaram demonstraram preocupação com a segurança das vacinas, 55% com sua velocidade de desenvolvimento e aprovação e 49% com a eficácia.
Discursos de terror sobre as vacinas covid-19 circulavam no Brasil antes de a primeira delas ter o uso emergencial aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Uma pesquisa conduzida pelo Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (Ibope) a pedido da Avaaz em agosto de 2020 apontou que, na ocasião, 20% dos brasileiros diziam não ter certeza de que se vacinariam e 5% afirmaram que não se vacinariam de jeito nenhum quando o imunizante chegasse ao país. Entre as justificativas mais frequentes, estavam teorias conspiratórias reproduzidas por muito tempo – algumas até hoje: “A vacina pode provavelmente causar outras doenças” (35%); “Bill Gates afirmou que a vacina pode matar 700 mil pessoas” (20%); “A vacina pode ter chips implantados para controle da população” (19%); “A vacina pode alterar nosso DNA” (14%); e “A vacina é produzida a partir de células de fetos abortados” (12%)45 (sobre o papel da desinformação na saúde, veja artigo sobre estudo do Democracia em Xeque na p. 20).
Leia o box: A covid-19 no Brasil
Desserviço: como o Brasil enfrentou a covid-19
A gestão da pandemia de covid-19 no Brasil até 2022 foi marcada pelo negacionismo. De todas as formas, o governo federal minimizou a gravidade da doença, advogou contra o isolamento social e o uso de máscaras e promoveu tratamentos ineficazes – a exemplo do famoso kit covid, que continha hidroxicloroquina, ivermectina, azitromicina, entre outros medicamentos e vitaminas. Tudo com o intuito de transmitir uma falsa sensação de normalidade à população.
A vacinação também foi vítima da estratégia. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) ficou seis meses sem coordenador,51 houve atraso na aquisição dos imunobiológicos52 e o então presidente da República não apenas afirmou que não se vacinaria53 como disseminou inúmeras fake news. A mais famosa, provavelmente, sobre a possibilidade de pessoas vacinadas se transformarem em jacarés.54 Outros episódios lamentáveis foram a equivocada associação da vacina com a infecção pelo vírus HIV, a interrupção da vacinação de adolescentes55 e a audiência pública sobre a oferta das vacinas às crianças, questão já amplamente debatida pela Câmara Técnica de Assessoramento em Imunização da covid-19.
O posicionamento encontrou coro em profissionais de saúde, muitos dos quais com interessante carreira pregressa, que abandonaram a ciência em virtude do alinhamento ideológico ao ex-presidente ou por causa de outros interesses. A participação de médicos na difusão de conteúdos contrários à vacinação não é nova nem exclusiva do Brasil, mas ganhou novas dimensões após o início da pandemia de covid-19. A suposta credibilidade conferida pelo currículo, o alarmismo baseado em dados falsos ou retirados de contexto e a máquina de desinformação existente nas redes sociais foram responsáveis por danos imensuráveis à saúde pública e garantiram grande projeção a esses profissionais. Os mais famosos, inclusive, se candidataram a cargos legislativos nas eleições de 2022 e conquistaram votações expressivas.
Apesar de os negacionistas representarem um universo pequeno na classe médica, como mencionado no quadro acima o Conselho Federal de Medicina (CFM) chegou a fazer, em janeiro de 2024, uma pesquisa para avaliar a opinião dos afiliados sobre a obrigatoriedade da vacinação infantil contra a covid-19.46 Não havia justificativa para o levantamento: a legislação prevê a obrigatoriedade para todas as vacinas do calendário infantil do PNI, a segurança e a efetividade da vacinação são pontos pacíficos e todos os debates necessários já haviam sido realizados nas esferas cabíveis. A discussão não traria nenhum benefício à sociedade. Pelo contrário, apenas estimularia a desconfiança sobre as vacinas.
Leia o box: As fake news nos deixaram doentes?
A vacinação em estabelecimentos de ensino é uma forma eficaz de aumentar as coberturas
vacinais em pessoas em idade escolar, pois elimina a necessidade de deslocamento para um ambiente
não frequentado todos os dias
Como aumentar a cobertura vacinal com o PNI
Na medida em que a causa das quedas nas coberturas vacinais é multifatorial, as possíveis soluções para o problema devem englobar cada um dos aspectos envolvidos. Apresentamos as sugestões divididas em cinco eixos: gestão do PNI, parcerias, atuação médica e de enfermagem, legislação e comunicação.
Gestão do PNI: acesso, treinamentos
É fundamental facilitar o acesso. De nada adianta aumentar a conscientização se a população não conseguir encontrar as unidades abertas ou vacinas disponíveis. A implementação de um bônus financeiro para as UBS ampliarem o horário de atendimento foi uma providência interessante do Ministério da Saúde, mas na prática os resultados foram discretos porque poucas têm equipe suficiente para implantar um turno adicional ou plantão aos fins de semana. É necessário investir em recursos humanos, por meio da contratação de pessoal e redução da rotatividade, na formação de estoques para evitar faltas ou desabastecimentos e formular estratégias para diminuir perdas técnicas e físicas de doses. Outra opção interessante é a oferta de vale-transporte e de dispensa no trabalho para os responsáveis na data de vacinação das crianças.
Para enfrentar o desperdício de oportunidades de vacinação, devem ser ministrados treinamentos regulares e permanentes às equipes, talvez via plataformas de educação a distância (EAD). Convém assinalar que, além dos funcionários alocados diretamente nas salas de vacinação, o aprendizado deve incluir os demais profissionais de saúde dos postos. O médico, por exemplo, pode aproveitar as consultas para verificar a situação vacinal dos pacientes e, se necessário e não houver contraindicações, encaminhá-los para vacinação imediata. Isso, no entanto, exige políticas de retenção de pessoal. A alta rotatividade de funcionários é outro dos grandes obstáculos atuais: muitos deixam as unidades pouco tempo depois da capacitação ou mesmo durante o processo.
A dificuldade de acesso a indicadores adequados sobre a vacinação no Brasil, apontada como um dos problemas a serem corrigidos na edição de 2020 desta publicação, está sendo superada graças aos significativos investimentos realizados pelo PNI a partir de 2023. Embora ainda sejam usados múltiplos sistemas para o registro de doses, as regras de cadastro foram padronizadas, o que permitiu consolidar as informações em apenas uma plataforma: a Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS). Atualmente, todas as doses administradas no Brasil estão atreladas ao CPF do vacinado, portanto, é possível saber exatamente quem está com o calendário vacinal desatualizado. O desafio, no qual o Ministério da Saúde já trabalha, é monitorar a qualidade dos dados, atuando junto a estados e municípios para que as informações sejam enviadas e não haja inconsistências.
A disponibilidade de informações precisas sobre pessoas com doses em atraso fortalece ainda mais a necessidade de levar a busca ativa, com a vacinação casa a casa, para a rotina. A rede de saúde já adotou essa estratégia em campanhas, como a contra a influenza e a covid-19, e utiliza para várias outras situações, a exemplo da busca de gestantes faltosas ao pré-natal e do atendimento a pessoas que têm dificuldade de se locomover aos postos de saúde. Nesse sentido, vale destacar que é imperativa a ampliação do envolvimento dos agentes comunitários de saúde, do Programa Estratégia Saúde da Família (ESF), nos esforços empreendidos. Já conhecidos pelos moradores das regiões onde atuam, eles podem colaborar de forma significativa no mapeamento de faltantes e conscientizá-los a respeito da importância da ferramenta preventiva.
Também é essencial levar adiante e ampliar as ações de microplanejamento, que envolvem estados e municípios na definição das estratégias de vacinação. O microplanejamento, de acordo com o manual elaborado pelo próprio Ministério da Saúde56, inclui em todos os níveis de gestão: compromisso e prioridade política, orçamento, organização e gestão locais, logística e rede de frio, planejamento adequado e oportuno, definição de estratégias e ações de vacinação, comunicação e mobilização social, sistemas de informação, vacinação segura, vigilância epidemiológica, formação, supervisão, monitoramento e avaliação.
Parcerias: vacina nas escolas
A vacinação em estabelecimentos de ensino é uma forma muito eficaz de aumentar as coberturas vacinais em pessoas em idade escolar, pois elimina a necessidade de deslocamento para um ambiente não frequentado todos os dias. Apesar de ter sido bastante utilizada no passado, a última grande campanha nacional de vacinação escolar no Brasil foi realizada em 2014, com o objetivo de aplicar em meninas de 11 a 14 anos a vacina contra o HPV, à época recém-incorporada ao PNI. Os resultados da primeira fase foram excelentes: cobertura média de 94,4% em todo o país, com estados como São Paulo superando os 100%.57
Embora tenha havido estímulo às escolas para continuar a estratégia na etapa seguinte, a ação foi muito mais discreta e nunca chegou à vacinação de rotina, como ocorre em outros países. Diversas razões contribuem para isso. Entre elas, a falta de políticas conjuntas entre o Ministério da Saúde (MS) e o da Educação (MEC), a falta de estrutura e profissionais, que impede muitas cidades de implementarem a vacinação fora das UBS, e o temor demonstrado pelas escolas de serem responsabilizadas por possíveis Eventos Supostamente Atribuíveis à Vacinação ou Imunização (ESAVI).
Contornar esse obstáculo depende de uma articulação entre o MS e o MEC, bem como das respectivas secretarias nos níveis estadual e municipal. Os sistemas de saúde precisam ser preparados para fazer a aplicação e dar suporte aos estabelecimentos de ensino na checagem das carteiras de vacinação e na resposta à ESAVI. Paralelamente, devem ser incluídos no currículo escolar conteúdos e conceitos sobre vacinação, como sua importância, as conquistas da vacina e o senso de responsabilidade coletiva.
Fortalecer o diálogo com os diferentes atores envolvidos na elaboração de políticas públicas de vacinação e com as instituições da sociedade civil organizada – como associações de moradores, sindicatos de trabalhadores, representantes religiosos, entidades que apoiam pessoas em situação de vulnerabilidade, entre outras – é mais um caminho a ser seguido. Essa foi a base do Projeto para a Reconquista das Altas Coberturas Vacinais (PRCV), realizado por Bio Manguinhos/Fiocruz, SBIm e o Ministério da Saúde, de 2021 a 2023, no Amapá e em 25 municípios da Paraíba. Esses estados foram os únicos a baterem as metas de 95% na Campanha Nacional de Vacinação contra a Poliomielite,58 em 2022, e de 90% na Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza59, em 2023 (veja artigo na p. 28).
Outra ação nesse sentido foi o I Fórum SBIm de Saúde Pública em Imunizações. Realizado em setembro de 2023, o encontro teve como objetivo promover o compartilhamento de experiências e desafios e a apresentação de demandas e sugestões. Participaram, além da SBIm, o Programa Nacional de Imunizações (PNI), a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), Conselho Nacional de Secretarias municipais de Saúde (Conasems) e BioManguinhos/Fiocruz.
Atuação médica e de enfermagem
Os médicos, independentemente da especialidade em que atuam e da faixa etária que atendem, têm o dever de incluir a revisão do calendário vacinal na anamnese do paciente e de prescrever vacinas. Para tanto, é fundamental que as imunizações, não apenas de crianças, façam parte dos currículos da graduação e das residências médicas, em todas as especialidades. É necessário afixar calendários vacinais nas salas de espera, informar sobre os locais onde se vacinar e, no caso dos que atuam em consultórios particulares, lembrar os pacientes das datas de vacinação, via telefone ou outros meios. Diante da dinamicidade e da complexidade dos calendários vacinais, é primordial que os profissionais se mantenham atualizados por meio da leitura de artigos e da participação em eventos relacionados ao tema.
A SBIm vem buscando a aproximação com outras sociedades científicas e de especialidade médica, editando em conjunto guias de vacinação e ampliando a participação em eventos de atualização, como congressos, simpósios, jornadas e cursos. A mesma lógica sobre educação vale para os profissionais de enfermagem. Fora isso, no dia a dia é preciso fazer o paciente se sentir cuidado, esclarecer as dúvidas, informar sobre efeitos adversos esperados, identificar possíveis riscos e contraindicações, além de verificar a situação vacinal de todos os envolvidos. É extremamente interessante reconhecer, durante a conversa, situações que ajudem a fortalecer o sentimento sobre a necessidade da vacinação. Merecem atenção redobrada as pessoas com doenças crônicas, sobretudo as imunodeprimidas.
A SBIm realiza diversos eventos presenciais e pela internet todos os anos, a maioria gratuitos. Um exemplo é o curso online Sala de Vacinação, desenvolvido em parceria com o PNI, que treinou mais de 100 mil profissionais entre 2018 e 2019 e 60 mil em 2023. Além disso, a Sociedade também disponibiliza gratuitamente na internet calendários e outros conteúdos simplificados, mas acredita que a chave para essa questão é o aprimoramento do ensino sobre imunizações na graduação médica e de enfermagem, assim como nas residências, criando nova geração de profissionais de e, mais afeita às vacinas. Atualmente, o tema é abordado de forma muito discreta nos cursos – ainda mais se for levado em conta o benefício das vacinas.
Legislação
Ao menos dois dispositivos legais versam sobre a obrigatoriedade da vacinação no Brasil. O primeiro é o Decreto no 78.231, de 12 de agosto de 1976, que regulamenta o PNI.60 No Título II – Art. 29, a norma afirma que, exceto em caso de contraindicação médica comprovada, “é dever de todo cidadão submeter-se e os menores dos quais tenha a guarda ou responsabilidade, à vacinação obrigatória”. O segundo é o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990),61 que, no Título II – Capítulo I – Art. 14, § 1º, determina que “É obrigatória a vacinação das crianças nos casos recomendados pelas autoridades sanitárias”.
Em manifesto publicado em 2018,62 a SBIm − em posição que mantém − defendeu que todos os envolvidos com o ato vacinal devem conhecer os aspectos legais, explicar as sanções previstas em caso de recusa e comunicar os conselhos tutelares caso os responsáveis se neguem a vacinar as crianças. No documento, também é proposta a criação de mecanismos que tornem obrigatória a apresentação da carteira de vacinação de todas as crianças e adolescentes como pré-requisito para matrícula em estabelecimentos de ensino; e que, caso o documento não esteja atualizado, pais e responsáveis sejam convocados e encaminhados a um serviço de saúde para receber as devidas orientações.
A SBIm entende que, apesar de previstas, as punições, exceto em situações extremas, devem ser apenas citadas como parte do processo de reforço da obrigatoriedade. Em um país marcado por profundas desigualdades sociais, a multa de três a 20 salários-mínimos, conforme prevê o Art. 249 do ECA, ou medidas como prisão de pais e responsáveis, perda de tutela ou impedimento de matrícula escolar poderiam criar novos problemas, em vez de resolver o existente. Educar sobre a importância para a saúde individual e coletiva é, e sempre será, a melhor alternativa.
Fortalecer o diálogo com os diferentes atores envolvidos na elaboração de políticas públicas de vacinação e com as instituições da sociedade civil organizada – como associações de moradores, sindicatos, representantes religiosos, entre outras – é mais um caminho a ser seguido
Comunicação
Como já citado, parte do sucesso do PNI pode ser atribuída ao trabalho de comunicação desenvolvido nos anos 1980 e início dos 1990, com destaque para a criação do personagem Zé Gotinha. A revolução tecnológica e comportamental que ocorreu desde então, porém, tornou a estratégia – baseada em uma linha publicitária e vertical – defasada quando não acompanhada por outras iniciativas.
O modelo só começaria a ser atualizado em 2023, quando a nova gestão do Ministério da Saúde lançou o Movimento Nacional pela Vacinação.34 Além das ações tradicionais, do fortalecimento da imagem do Zé Gotinha e do investimento em redes sociais, as ações de microplanejamento iniciaram uma caminhada para um modelo de comunicação horizontal. Agora, para difundir de forma mais eficiente a informação, são levadas em consideração características regionais e estabelecidas parcerias com lideranças locais vistas como confiáveis pelos moradores. O desafio por vir é avaliar o resultado das ações, aprimorá-las e intensificá-las.
É importante destacar que médicos e enfermeiros também são engrenagens desse processo: é preciso tocar no assunto sempre que possível, falar sobre benefícios e segurança e estarem prontos para esclarecer eventuais dúvidas, em especial dos que demonstram hesitação. Tudo em linguagem simples, sem utilizar termos técnicos. Para tanto, é vital a atualização profissional continuada.
O relacionamento estreito com a mídia é igualmente essencial, pois qualifica as coberturas jornalísticas sobre imunizações e amplia o alcance das informações em âmbito nacional. Experiências bem-sucedidas são os workshops para jornalistas realizados pela SBIm, além do trabalho de assessoria de comunicação e imprensa.
As redes sociais são muito mais relevantes e a atuação do Ministério da Saúde em tais meios demonstra que a pasta não está alheia à situação. A SBIm considera que a união de forças é imprescindível e tem se esforçado bastante nesse sentido, mantendo ativos seus canais no Facebook, Instagram, X (antigo Twitter) e YouTube, e realizando ações de relacionamento com influenciadores digitais.
Ao longo dos últimos anos, a Sociedade realizou diversas campanhas, como a “Vacina é proteção para todos”, “Quem é sênior, vacina”, “Onda contra câncer”, “#Vacinar para não voltar”, a “Vacinação em dia, mesmo na pandemia”, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e o UNICEF, QuemVacinaNãoVacila (para adolescentes), campanha de apoio ao PNI, por ocasião de seus 48 anos, Raiva Mata e o Projeto pela Reconquista das Altas Coberturas Vacinais (PRCV), em parceria com Bio-Manguinhos. Atualmente, o site institucional da Sociedade (sbim.org.br) e o Família SBIm (família.sbim.org.br) fazem parte da Vaccine Safety Net (VSN) − rede de páginas sobre vacinação certificadas pela OMS. A SBIm participa dos debates do grupo e é uma das entidades à frente do ConfíaLA. Por todo o trabalho, a SBIm recebeu homenagens da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas)63 e do PNI64 em 2022 e 2023, respectivamente.
Um futuro com saúde
O PNI é uma das iniciativas de saúde pública mais bem-sucedidas do Brasil e considerado, com toda justiça, referência para outros países. Graças à sua implementação, o Brasil pôde somar à eliminação da febre amarela urbana e à erradicação da varíola conquistas como a eliminação da poliomielite, da rubéola, da síndrome da rubéola congênita, do tétano materno e neonatal e, ainda que temporariamente, a do sarampo. Outras doenças que representavam importante causa de mortalidade infantil também foram controladas.
Em 2019, pela primeira vez na série histórica, nenhuma das vacinas oferecidas gratuitamente na rotina para crianças com menos de 2 anos atingiu o mínimo desejado. Após uma redução ainda mais significativa em 2020 e 2021, pico da pandemia da covid-19, os números aumentaram em 2022 e 2023. Apesar de permanecermos longe do ideal, o avanço indica uma tendência de recuperação.
A queda na adesão às vacinas não é um problema com causa única. Entre os motivos que contribuem para a resistência e a hesitação frente a elas estão a falta de percepção de risco, dificuldade de acesso, baixo engajamento de médicos e demais profissionais de saúde, além de uma crise de confiança nas vacinas, alimentada em boa parte por conteúdos equivocados que circulam nas redes sociais, produzidos ou não por grupos antivacinação.
É necessário implementar o mais breve possível medidas para reverter esse cenário. Além de intensificar as ações de microplanejamento, que envolvem estados e municípios na definição das estratégias de vacinação, de acordo com a realidade local, a SBIm sugere: a ampliação de dias e dos horários de funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e outras ações que facilitem o acesso, como a oferta de vale-transporte e dispensa de dias de trabalho para os responsáveis na data de vacinação de crianças; políticas de contratação, capacitação e retenção de profissionais na rede pública; implementação efetiva do Sistema de Informações do PNI (SI-PNI); busca ativa de faltantes, com envolvimento dos agentes comunitários de saúde, que também auxiliariam na divulgação de informações; colaboração entre o Ministério da Saúde e o da Educação − e respectivas secretarias nos níveis estadual e municipal − para realizar um programa de vacinação escolar de rotina; fortalecimento das parcerias com a sociedade civil organizada; aprimoramento da graduação dos cursos de medicina e de enfermagem; cumprimento, em caráter educativo, da legislação que versa sobre a obrigatoriedade da vacinação; e a ampliação do modelo de comunicação horizontal, que privilegia o diálogo e inclui lideranças locais, como representantes de associações de moradores, líderes religiosos e outros.
O país tem hoje o urgente desafio de reverter a queda na adesão às vacinas e afastar a ameaça que esse retrocesso representa para o presente e o futuro. E esse desafio é de todos nós.
O PNI e a saúde coletiva dos brasileiros
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) se consolidou como um dos melhores exemplos de garantia de acesso universal e igualitário à saúde, conforme estabelecido pela Constituição de 1988. Graças ao programa foi possível eliminar a poliomielite, a rubéola, a síndrome da rubéola congênita, o tétano materno e neonatal; eliminar temporariamente o sarampo; e reduzir de maneira significativa a incidência de importantes causas de adoecimento e mortalidade, como a difteria, as meningites bacterianas, a coqueluche, entre outras.
Atualmente, o PNI disponibiliza 49 imunobiológicos, entre vacinas, imunoglobulinas e soros, oferecidos para crianças, adolescentes, adultos e idosos. Nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs), as pessoas imunocomprometidas por doença ou tratamento, ou as que vivem com doenças crônicas − como diabetes, cardiopatias e pneumopatias – que aumentam o risco de infecção ou complicações por enfermidades imunopreveníveis, assim como seus contatos próximos, têm direito a receber algumas vacinas que não são encontradas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou não são oferecidas para suas faixas etárias.
O êxito da estratégia brasileira, oferecendo vacinas gratuitamente em um país populoso, com dimensões continentais e regiões de difícil acesso, fez do PNI uma referência internacional. O programa foi chamado para organizar campanhas de vacinação no Timor Leste5, colaborou com ações em áreas conflagradas como a Palestina, Cisjordânia e a Faixa de Gaza, promoveu treinamentos, firmou acordos de cooperação técnica e doou vacinas a diversas nações. O investimento, a qualidade dos centros de pesquisa, dos profissionais e das plantas industriais colocaram o Brasil em uma posição de vanguarda, com capacidade de produzir em massa imunobiológicos de altíssima tecnologia.
Como o programa pode melhorar
É inegável que, apesar de todos os méritos, ainda há pontos a aprimorar no PNI. O programa tem uma capilaridade louvável, mas muitos têm dificuldade em acessá-lo porque as vacinas são aplicadas basicamente em dias de semana e em horário comercial. Algumas UBS já atuam em horário estendido, mas o número ainda é muito limitado para haver um impacto significativo nas coberturas. A falta pontual de vacinas em algumas salas e episódios de desabastecimento também são extremamente prejudiciais, pois nessas situações adultos podem deixar de vacinar crianças sob sua responsabilidade ou desistir de vacinar-se. Sentem-se desmotivados a voltar às unidades devido ao receio de uma ausência desnecessária ao trabalho ou perda de parte do expediente, fora os eventuais gastos com transporte. Também dificultam o acesso a violência, restrições de mobilidade, residência em localidades remotas, institucionalização (no caso de idosos), entre outras situações, que devem ser contornadas por meio de busca ativa, trabalho com agentes comunitários de saúde e equipes especializadas.
O impacto da covid-19 nas crianças
Em 2023, houve 5.310 casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e 135 mortes entre crianças com menos de 5 anos. Além disso, desde o início da pandemia foram notificados no país 2.103 casos de síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P) – manifestação tardia da covid-19 –, com 142 mortes. Em 2023, houve 51 casos e uma morte.19
Apesar de a vacinação contra a covid-19 ter se mostrado segura20 e altamente eficaz na redução de quadros graves e óbitos em diferentes faixas etárias21/22, indicativo de que o panorama seria muito diferente caso as vacinas estivessem disponíveis desde o início da emergência do vírus, ainda há uma forte resistência à vacinação infantil. Em 23 de janeiro de 2024, as coberturas da vacina monovalente, considerando toda a população, eram de 83,9% (duas doses) e 51,15% (três doses). Entre crianças, eram de 13,1% (duas doses) e 5,8% (três doses) para as de 6 meses a menores de 3 anos; 22,3% (duas doses) e 6,1% (três doses) para as de 3 a 5 anos; e de 55,5% (duas doses) e 12,3% (três doses) para crianças de 5 a 11 anos.23
A partir dos 12 anos, a cobertura para as duas primeiras doses foi superior a 80% em todas as faixas etárias, enquanto para três doses o índice somente foi alcançado pelas pessoas a partir de 60 anos. Infelizmente, nenhum grupo etário atingiu o esquema vacinal completo. Além disso, a cobertura total para a vacina bivalente – licenciada a partir dos 12 anos – era de 19,8%. De forma geral, quanto mais novo o indivíduo, menor tem sido a cobertura.23 O abandono vacinal é extremamente perigoso. De acordo com um estudo publicado na revista Lancet, aproximadamente 18% dos casos graves da doença no Reino Unido poderiam ter sido evitados caso a vacinação estivesse completa.24
A covid-19 no Brasil
Costuma-se dizer na comunidade médica que as vacinas são vítimas do próprio sucesso: ao não vivenciarem mortes ou sequelas de doenças como o sarampo, difteria, tétano, poliomielite, entre outras, as pessoas − inclusive profissionais de saúde − tendem a achar que não é mais preciso cautela. “Se a doença não existe, para que me prevenir?” Isso muitas vezes faz com que as vacinas deixem de ser prioridade diante de outros compromissos ou sejam esquecidas. Além disso, permite que boatos e a raríssima possibilidade de eventos adversos graves ganhem mais atenção do que a própria doença.
A situação se repetiu com a covid-19, que matou mais de 700 mil pessoas no Brasil33 e mais de 7 milhões em todo o planeta.34 A partir do momento em que a vacinação promoveu o controle da doença, a população deixou de se vacinar – fato comprovado pela diferença significativa de cobertura entre as duas primeiras doses e as restantes – e de adotar as demais medidas preventivas.
O Confianza em las vacunas Latinoamerica (ConfíaLA) projeto criado com o objetivo de aumentar a confiança em vacinação na América Latina, publicou, na revista Vaccines, o artigo Opinions, Attitudes and Factors Related to SARS-CoV-2 Vaccine Uptake in Eight South American Countries, elaborado com base em entrevistas com mais de 6.500 pessoas com mais de 15 anos de idade em oito países da América do Sul e suas percepções sobre a vacina covid-19: Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, Paraguai, Uruguai e Venezuela. De forma geral, a maioria dos participantes concorda total ou parcialmente que as vacinas covid-19 são necessárias (86,4%), efetivas (79.8%) e seguras (79,1%). No Brasil, onde 92% afirmaram ter recebido ao menos uma dose da vacina, os índices foram de 92,19%, 82,73% e 83,17%.37
Já a obrigatoriedade da vacinação se mostrou uma questão mais polêmica. No continente, 32% das pessoas discordaram completamente da obrigatoriedade, enquanto no Brasil o valor foi de 27%, demonstração de que muitos dos entrevistados que opinaram positivamente sobre a vacina não são a favor da obrigatoriedade. O direito de não se vacinar ou de não vacinar os próprios filhos – ainda que a legislação brasileira preveja a vacinação infantil obrigatória – é uma questão constantemente levantada por grupos contrários à vacinação. O próprio Conselho Federal de Medicina (CFM), em completa dissonância com todas as evidências, promoveu uma enquete sobre o tema com médicos,38 prontamente repudiada por diversas entidades científicas.39/40/41/42/43
Apesar de todo o movimento contrário às vacinas covid-19, impulsionado pelo interesse político de algumas autoridades federais que deveriam promovê-las, a percepção sobre as vacinas no Brasil foi bastante positiva. A pesquisa, entretanto, não chegou a avaliar o impacto do posicionamento dos entrevistados em uma possível decisão de vacinar crianças sob sua responsabilidade. Esse, juntamente com o abandono vacinal, são os principais gargalos enfrentados pelo país atualmente.
AS FAKE NEWS NOS DEIXARAM DOENTES?
A pandemia não foi o ponto de partida das fake news sobre vacinas. O nível de desinformação e a consequente suscetibilidade a notícias falsas foram mapeados pela primeira vez no Brasil pelo relatório “As fake news estão nos deixando doentes?”46, publicado pela SBIm e a Avaaz em 2019. A partir de entrevistas com 2 mil pessoas com mais de 16 anos em todo o país, o trabalho constatou, entre outros pontos, que cerca de sete a cada dez brasileiros (67%) acreditam em ao menos uma mensagem imprecisa sobre vacinação. A grande maioria (87%) disse nunca ter deixado de se vacinar ou de vacinar uma criança sob seus cuidados. Ainda que o índice possa não parecer ruim, se os 13% de não vacinantes forem extrapolados para toda a população a partir de 16 anos, passa a representar um contingente de mais de 21 milhões de pessoas. Além disso, não é possível descartar que o percentual seja maior, uma vez que alguns podem não ter admitido a conduta.
Dos que não se vacinaram, 57% apontaram como justificativas motivos que podem ser considerados fruto de desconhecimento, como não achar a vacina necessária (31%); medo de ter efeitos colaterais graves (24%); medo de contrair a doença (18%); notícias, histórias ou alertas lidos online (9%) e alertas, notícias e histórias de líderes religiosos (4%).
Indagados sobre as fontes nas quais mais veem ou ouvem informações sobre vacinas, os entrevistados podiam escolher até três opções. A mídia tradicional − televisão, rádio, jornais e sites de notícias da grande imprensa − foi a mais mencionada (68%). Em seguida vieram as redes sociais, como o Facebook, YouTube, Instagram, além do WhatsApp e demais aplicativos de mensagens instantâneas (48%).
Aferir o impacto exato das mídias sociais e aplicativos não é simples, em especial porque conversas entre amigos e familiares − que podem ser pautadas por fake news − também constam na lista de principais fontes. Ainda assim, as atitudes e percepções negativas foram mais comuns entre os que mencionaram as plataformas.
De onde vêm as fake news?
O estudo verificou que quase metade dos discursos contrários à vacina em circulação na internet brasileira foi traduzido literalmente ou baseado em materiais publicados originalmente em inglês, nos Estados Unidos. Para tanto, foram analisados 30 artigos verificados pelo Ministério da Saúde e por agências de checagem de fatos.
O alcance da amostra foi considerável. Após encaminhamentos e reproduções, chegou-se a pelo menos 2,4 milhões de visualizações no Youtube, 23,5 milhões de visualizações no Facebook (somente os vídeos) e 578 mil compartilhamentos no Facebook. Outra análise constatou que os 69 principais vídeos antivacinação no YouTube tinham, somados, 9,2 milhões de visualizações e 40 mil comentários.
O papel do profissional de saúde
O relatório também indicou que as pessoas que tinham os profissionais de saúde e o Ministério da Saúde/governo como referências sobre vacinas eram mais seguras quanto à vacinação, mesmo quando expostas a fake news. A constatação é positiva, mas acompanhada de dois poréns: a falta de engajamento dos médicos na vacinação e o uso, por parte de profissionais e governantes mal-intencionados, da credibilidade conferida pela formação ou o cargo para atacar as vacinas.
Os profissionais de saúde e o Ministério da Saúde/governo ocupavam, respectivamente, apenas o quarto e o quinto lugares na lista de principais fontes de informação, ou seja, pecavam no diálogo com o público. Ciente do problema, a SBIm encomendara um ano antes, à MAAS – Marketing Assessorado, uma pesquisa qualitativa50 para avaliar de que forma a vacinação se inseria no cotidiano dos médicos não pediatras. Foram representadas as especialidades ginecologia/obstetrícia, oncologia, geriatria, infectologia, cardiologia, clínica geral, endocrinologia, reumatologia e urologia.
Os resultados não foram bons. Embora todos tenham destacado as vacinas como ferramentas preventivas essenciais, somente os obstetras mostraram regularidade e abrangência na prescrição, para reduzir possíveis intercorrências no pré-natal. Na geriatria, há elevada prescrição, mas focada na gripe. Entre os demais especialistas, alguns admitiram não prescrever nunca ou afirmaram que avaliam a condição psicológica do paciente com relação à doença de base antes de abordar o assunto.
A vacinação de adultos e adolescentes impacta na saúde de crianças, pois baixos índices entre esses grupos aumentam a circulação de vírus e bactérias e facilitam surtos. Vale destacar que a vacinação de gestantes e de pessoas que têm contato próximo com bebês é uma das principais estratégias para evitar doenças imunopreveníveis nos primeiros meses de vida.
O comportamento médico, fruto do desconhecimento, é perigoso. Especialmente no caso de pessoas com imunodepressão ou que vivem com algumas doenças crônicas, como diabetes e cardiopatias. As infecções por enfermidades imunopreveníveis são mais comuns entre elas, podem ser mais graves e com frequência descompensam o quadro de base.
É importante observar, no entanto, que a responsabilidade deve ser compartilhada com outros profissionais de saúde. Diversas oportunidades são perdidas ao redor do país porque as equipes de triagem não verificam a situação vacinal dos responsáveis que levam crianças para vacinar.
OS AUTORES
Renato Kfouri é vice-presidente da SBIm, pediatra especializado em neonatologia e em infectologia pediátrica. É presidente do Departamento de Imunizações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Autor de diversos livros, representa o Brasil na Rede de Programas de Imunizações das Américas na Organização Pan-Americana da Saúde (Opas).
Juarez Cunha é pediatra, especialista em intensivismo pediátrico, membro dos Comitês de Cuidados Primários e Infectologia da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul (SPRS) e do Departamento Científico de Imunizações da SBP. Ex-presidente da SBim e autor do livro Vacinas e imunoglobulinas: consulta rápida (Artmed, 2009).
Ricardo Machado é coordenador de comunicação da SBIm. Jornalista, atua há mais de 20 anos em assessoria de comunicação e imprensa no segmento de Medicina, Saúde e Educação.
Carlos Caroni é assessor de imprensa da SBIm.
*Artigo publicado originalmente na edição especial Cobertura Vacinal; leia aqui a edição completa
