Quais critérios devem pautar a alocação de leitos escassos de unidades de terapia intensiva? Quais pessoas devem ser vacinadas primeiro? Entenda neste glossário como diferentes perspectivas do debate sobre justiça alocativa em saúde respondem a essas e outras questões
Por Marcos Paulo de Lucca-Silveira
Alocação de recursos escassos e justiça alocativa
Como devemos alocar bens e recursos escassos entre pessoas com demandas, necessidades e reivindicações distintas? Essa pergunta é a pauta central do que conhecemos como “justiça alocativa”.1/2 Diversos recursos demandados na assistência à saúde, como leitos de UTI (Unidade de Terapia Intensiva), vacinas ou órgãos, não se acham disponíveis em número suficiente para atender às necessidades de todas as pessoas que precisam deles. Mais do que isso, muitos deles são indivisíveis ou não podem ser divididos de forma eficiente entre todos os necessitados. Justamente por isso, precisamos alocá-los de maneira justa.
Ao respondermos a esses problemas de justiça alocativa – ou seja, de como devemos destinar recursos escassos –, não apenas temos de levar em consideração informações técnicas e científicas que subsidiam nossas escolhas, mas também aspectos éticos e valores. Especificamente no campo da saúde, não é possível tomar uma decisão sobre alocação de recursos escassos apenas com base em necessidades médicas, fatos clínicos ou científicos, de modo neutro ou isento em relação à moral. A alocação de recursos escassos em saúde sempre envolve julgamentos fundamentados em valores.3 Em vista disso, a situação trágica da pandemia de covid-19 trouxe à luz questões de justiça alocativa em saúde, muitas das quais já existiam de forma menos dramática e frequente em triagens usuais nas rotinas hospitalares.4
Consequencialismo
De acordo com perspectivas consequencialistas, a alocação de recursos escassos deve ser baseada – única e exclusivamente – nas consequências e resultados esperados. Ou seja, ao tomarmos decisões sobre como designar recursos escassos em saúde entre pacientes que os demandam com urgência, o critério de decisão deve atender exclusivamente a avaliação de cenários futuros.5 A alocação que gerar o melhor resultado possível deve ser a escolhida. Conforme essa perspectiva, do ponto de vista moral nada mais importa além dessa informação. Assim, essas abordagens consideram que, para sabermos quão boa é uma decisão ou escolha, precisamos saber quão bom será o estado de coisas fruto dessa ação. Em outras palavras, segundo essa perspectiva teórica, agimos de forma eticamente correta sempre que produzimos as melhores consequências: justiça é a maximização de boas consequências.
Essa interpretação pode parecer bastante razoável para escolhas públicas, maximizar boas consequências – ou ainda gerar a melhor situação futura possível – parece ser um critério bastante plausível para decisões que envolvem algum impacto negativo ou trágico para alguém. Sempre que decidimos alocar um recurso escasso para uma determinada pessoa, estamos também decidindo, direta ou indiretamente, que outra pessoa, que também necessita do recurso, não o receberá no mesmo momento. Assim, se seguirmos um critério consequencialista, o suposto é que teremos a tranquilidade de estar decidindo de forma a ter o melhor estado do mundo futuro possível. Contudo, como saber qual é o melhor estado do mundo futuro? Pensando, por exemplo, em situações específicas da assistência à saúde, medicar e salvar duas pessoas, sem ajudar uma terceira, sempre será uma decisão melhor que salvar essa terceira pessoa e não propiciar recursos para as outras duas? Não apenas existem questões complexas de ordem técnica, visto que sempre estamos trabalhando com cenários probabilísticos – em medicina, assim como na ciência, nossas avaliações sempre envolvem incerteza –, mas também precisamos, segundo essa vertente ética, conseguir realizar difíceis cálculos imparciais e independentes do ponto de vista das pessoas envolvidas na decisão.
Deontologia
Perspectivas deontológicas, de forma distinta das consequencialistas, defendem que os tomadores de decisão, ao realizarem alocações de recursos escassos em saúde, devem se basear em regras e normas morais que estabelecem as permissões e as obrigações que suas escolhas devem respeitar.6 Consequentemente, agir de forma ética em uma decisão sobre recursos de saúde, segundo essa vertente, é agir dentro dos limites estabelecidos por normas e regras morais que não podem ser violadas por nossa ação. Exemplos de regras morais fundamentais são a de que não devemos causar um dano desnecessário a alguém ou, de forma ainda mais fundamental, um princípio básico de dignidade, de que devemos considerar todas as pessoas como um fim em si mesmas e nunca tratá-las como um simples meios. Também não devemos violar contratos, respeitando os acordos que preestabelecemos.
Desse modo, perspectivas deontológicas são contrárias à adoção de critérios alocativos baseados em cálculos que visam maximizar resultados, como salvar o maior número possível de pessoas. Analisando as decisões no campo da saúde da perspectiva deontológica, temos que o interesse de cada paciente deve ser levado em consideração, visto que ele deve ser tratado como um fim em si mesmo. Justiça alocativa em saúde não é, portanto, um sinônimo de maximização de bem-estar ou de vidas salvas. Assim, uma decisão que propicie um cenário alocativo que maximiza as consequências finais, vidas e o bem-estar agregado da população, mas viola princípios e normas morais de determinadas pessoas, não é considerada, dessa perspectiva, uma decisão eticamente correta.
Igualitarismo
Abordagens igualitárias se preocupam com a igualdade. Quando buscam avaliar os estados do mundo, os igualitários adotam um princípio relacional (a igualdade) – que compara as situações em que se encontram as diferentes pessoas – para avaliar qual é a melhor decisão a ser tomada de uma perspectiva de justiça alocativa.7 Contudo, igualitários não precisam defender que um recurso escasso deva sempre ser distribuído de forma numericamente igual – na mesma quantidade – entre todas as pessoas. Concentrando-se na área da saúde, qualquer pessoa razoável não considerará que a melhor solução alocativa para um medicamento escasso seja dar a uma pessoa uma dose inferior à necessária para a cura de sua doença, para que assim todos aqueles que necessitam do mesmo medicamento recebam a mesma quantidade. Se é verdade que defensores do igualitarismo preferem um cenário com menos desigualdade de recursos que um cenário com mais desigualdade, o que é ainda mais importante para esses teóricos é tratar todos como iguais.
Na assistência à saúde, e mais especificamente em uma decisão sobre como alocar recursos escassos, essa abordagem pode resultar na adoção de critérios de igualdade de acesso, equidade e igualdade equitativa de oportunidades.8/9 Garantias de que todos possuem acesso equitativo aos cuidados de saúde, informação e assistência adequadas às distintas necessidades de saúde individuais são valores defendidos por igualitários, os quais, quando enfrentam situações trágicas em que é preciso decidir sobre como alocar bens escassos e indivisíveis, recomendam a adoção de procedimentos transparentes, em que as razões da decisão sejam publicamente acessíveis, assim como podem recomendar o uso de loteria – que concede igual peso a todas as pessoas, que recebem números para o sorteio – ou critérios baseados na fila de chegada, desde que as garantias anteriormente citadas estejam preservadas.
Quais critérios devem pautar a alocação de leitos escassos de Unidades de terapia Intensiva? Quais pessoas devem ser vacinadas primeiro? As respostas dependem da perspectiva do debate sobre justiça alocativa em saúde
Principialismo
O principialismo é uma das principais abordagens teóricas básicas da bioética contemporânea. Segundo essa perspectiva, há quatro princípios éticos fundamentais – respeito à autonomia do paciente, não maleficência, beneficência e justiça – que devem ser respeitados na relação entre médico e paciente.10 Em situações e contextos particulares, em que a tomada de decisão sobre a alocação de recursos escassos é necessária, profissionais de saúde devem agir de modo a respeitar as obrigações derivadas desses princípios, que são universais. Sempre que for possível, nenhum deles deve ser violado.
Contudo, nem toda situação específica possui uma solução harmoniosa, em que esses princípios não entrem em conflito entre si ou que algum deles não seja violado. A equipe clínica deve respeitar a vontade manifesta de um paciente de não ser reanimado, mesmo que esse procedimento médico possa salvar sua vida sem possíveis sequelas futuras? Um médico pode descumprir o compromisso previamente firmado com seu paciente de que faria tudo o que pudesse ser feito para salvá-lo, caso os critérios de triagem realizados na instituição de saúde desaconselhem que ele ocupe um dos escassos leitos de UTI, se esse leito puder salvar uma outra vida? Cirurgias de altíssimo custo e baixa probabilidade de sucesso devem sempre ser realizadas se o paciente desejar ou os recursos da cirurgia deveriam ser gastos de forma mais custo-eficiente? Diversas propostas de solução para tais problemas são encontradas na literatura, sendo duas as orientações de maior fôlego teórico: uma propõe que os princípios gerais podem ser detalhados em regras mais específicas para a tomada de decisão em casos particulares e outra defende que esses princípios possam ser balanceados para se buscar uma solução eticamente recomendada.
Prioritarismo
AO ALOCAR RECURSOS ESCASSOS, prioritários avaliam as consequências de suas escolhas, dando um peso extra aos ganhos daqueles que estão em pior situação. Diferentemente do utilitarismo, que adota como critério de alocação um cálculo de agregação simples baseado em uma somatória do bem-estar das pessoas, no prioritarismo busca-se beneficiar especialmente aqueles que estão em condições mais difíceis.7 Dessa forma, prioritários se importam não apenas com a magnitude do benefício de uma alocação, mas também com a gravidade das condições da pessoa que receberá o recurso.11
Algumas dificuldades dessa perspectiva se concentram em identificar quem está em pior situação. Essa questão torna-se ainda mais complexa no campo da assistência à saúde. Quando pensamos em alocar recursos escassos em saúde, as pessoas em pior situação seriam as mais doentes? Ou seriam aquelas que são as mais jovens com doenças que necessitam dos recursos escassos? Priorizar os mais doentes parece uma regra aceita como válida se pensamos em um critério para definir como organizar o resgate em um acidente. Contudo, esse critério pode acarretar significativos problemas intertemporais se adotado recorrentemente na assistência médica, visto que ignora as demandas daqueles que hoje não estão em uma condição de saúde tão ruim, mas que ficarão em péssima condição em um futuro próximo, justamente por não terem sido tratados antes. Já quando pensamos na distribuição de vacinas, priorizar as pessoas com pior qualidade de saúde é um critério usualmente adotado. Por outro lado, atender os mais jovens prioritariamente pode também ser eticamente defensável, visto que esses pacientes ainda têm importantes ciclos futuros de vida. Porém, críticos a esse critério afirmam que ele discrimina de forma injusta pessoas mais velhas, especialmente se não for associado a outros critérios alocativos.
Reciprocidade, utilidade social e critérios instrumentais
Critérios de reciprocidade, recompensa pela função social, solidariedade, além de critérios instrumentais, podem também pautar a alocação de recursos escassos em geral e, especificamente, no campo da saúde. Há uma longa lista de critérios e valores morais que definem as escolhas alocativas em saúde, os quais podem ser bastante distintos entre diferentes sociedades. A solidariedade, por exemplo, é um valor que veio voltou à tona durante a pandemia de covid-19. Parece não ser mais possível ocultar que as escolhas dos outros impactam em nossa vida e saúde. Esses critérios podem ser levados em consideração em decisões alocativas. As decisões podem combinar diferentes critérios de justiça. No debate contemporâneo, boa parte de quem se debruça sobre questões de justiça alocativa em saúde defende critérios e abordagens pluralistas, que consideram diferentes aspectos de perspectivas éticas distintas apresentadas neste glossário.12/13
Priorizar profissionais de saúde que estão na linha de frente do combate à pandemia pode se justificar por razões morais variadas. Por um lado, a vacinação prioritária de profissionais de saúde poderia ser uma forma de agradecimento pelos trabalhos prestados por esses profissionais. Seria, portanto, uma forma de reciprocidade perante essas pessoas, assim como de reconhecimento da importância de seus trabalhos de uma perspectiva social. Por outro lado, vacinar profissionais de saúde de forma prioritária também pode se justificar moralmente a partir de um critério instrumental: com a imunização, profissionais de saúde teriam como continuar a atuar em suas importantes funções e salvar um maior número de vidas. Esse mesmo critério também poderia ser utilizado na alocação prioritária de leitos escassos em UTI para profissionais de saúde durante uma pandemia, por exemplo. Contudo, podemos utilizar critérios de modo mais abrangente em outras decisões alocativas? Todos os trabalhadores essenciais devem ter prioridade na vacinação durante uma pandemia? E na fila por leitos de UTI e respiradores? Mas como definir o que é trabalho essencial? Critérios como esses, se não forem adequadamente desenhados, podem facilmente reforçar preconceitos e injustiças sociais existentes nas sociedades contemporâneas.
Utilitarismo
Utilitaristas consideram que o critério adequado para a alocação de recursos escassos é a soma do bem-estar dos indivíduos. De acordo com essa perspectiva, seria necessário levar em consideração a utilidade agregada da população – usualmente medida por alguma métrica de bem-estar ou qualidade da saúde – para se tomarem decisões sobre recursos escassos.14 De forma sintética, utilitaristas defendem que, de uma perspectiva de justiça alocativa, o que importa é a maximização dos benefícios, do bem-estar agregado. Assim, o utilitarismo é uma perspectiva moral consequencialista, visto que avalia os cenários futuros a partir de um critério específico: a maximização da utilidade, uma somatória simples do bem-estar das pessoas. A distribuição desse bem-estar entre as pessoas que constituem a população não importa na perspectiva de justiça utilitária, o que importa é que seu nível seja o mais alto possível.
Em questões sobre justiça alocativa no campo da saúde, utilitaristas usualmente recomendam que o critério a ser adotado corresponda ao maior número de vidas salvas ou ao melhor prognóstico daqueles que serão salvos, seja em anos de vida ou em qualidade de vida futura. Em situações trágicas, como nos casos extremos de falta de leitos e respiradores durante a pandemia de covid-19, os critérios defendidos por utilitaristas ganharam centralidade na literatura internacional sobre triagem. Contudo, reconhece-se a existência de riscos morais importantes na adoção de critérios utilitaristas para alocação em saúde. Entre outros problemas, eles podem causar injustiças contra pessoas com deficiência ou contra os idosos, visto que eles são desfavorecidos quando o critério de alocação é utilitarista.
NOTAS
1Daniels, N. (1994) Four unsolved rationing problems: a challenge. Hastings Center Report, 24:27-9
2Rawls, J. (1999) A Theory of Justice. 2nd and Revised Edition. Cambridge: Belknap Press.
3Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. (2009) Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet. Jan 31;373(9661):423-31. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60137-9.
4Wilkinson, D. (2020) ICU triage in an impending crisis: uncertainty, pre-emption and preparation. Journal of Medical Ethics, 46 (5): 287-288.
5Sinnott-Armstrong, Walter. (2019) “Consequentialism”, The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2019 Edition), Edward N. Zalta (ed.), https://plato.stanford.edu/archives/sum2019/entries/consequentialism/.
6Kamm, F. (1998) Mortality, Morality, Volume I: Death and Whom to Save From It. Oxford: Oxford University Press.
7Parfit, D. (1997), Equality and Priority. Ratio, 10: 202-221. https://doi.org/10.1111/1467-9329.00041
8Daniels, N. (2008) Just health: meeting health needs fairly. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
9Daniels, N, Sabin, JE. (2008) Setting limits fairly: learning to share resources for health. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press.
10Beauchamp, T., Childress, J. (2019) Principal of Biomedical Ethics. 8th Edition. Oxford: Oxford University Press.
11Nielsen L., (2021) Pandemic prioritarianism, Journal of Medical Ethics Published Online First: 04 February 2021. doi: 10.1136/medethics-2020-106910
12Emanuel, E. J., Persad, G., Upshur, R., Thome, B., Parker, M., Glickman, A., Zhang, C., Boyle, C., Smith, M., & Phillips, J. P. (2020). Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. The New England Journal of Medicine. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsb2005114
13Emanuel EJ, Persad G, Kern A, Buchanan A, Fabre C, Halliday D, Heath J, Herzog L, Leland RJ, Lemango ET, Luna F, McCoy MS, Norheim OF, Ottersen T, Schaefer GO, Tan KC, Wellman CH, Wolff J, Richardson HS. An ethical framework for global vaccine allocation. Science. 2020 Sep 11;369(6509):1309-1312. doi: 10.1126/ science.abe2803. Epu
14Savulescu J, Persson I, Wilkinson D. (2020) Utilitarianism and the pandemic. Bioethics. Jul;34(6):620-632. doi: 10.1111/bioe.12771. PMID: 32433782; PMCID: PMC7276855.
O AUTOR
Marcos Paulo de Lucca-Silveira é pesquisador-chefe do Departamento de Pesquisa da Fundação José Luiz Setúbal, professor da Escola de Economia de São Paulo, Fundação Getulio Vargas (EESP-FGV). Doutor em Ciência Política pela Universidade de São Paulo, é também Coordenador do LEAP-FGV (Lab for Economics and Applied Philosophy), pesquisador associado ao CEM (Centro de Estudos da Metrópole) e ao Núcleo de Saúde do Insper.
Quais critérios devem pautar a alocação de leitos escassos de unidades de terapia intensiva? Quais pessoas devem ser vacinadas primeiro? Entenda neste glossário como diferentes perspectivas do debate sobre justiça alocativa em saúde respondem a essas e outras questões
Por Marcos Paulo de Lucca-Silveira
Alocação de recursos escassos e justiça alocativa
Como devemos alocar bens e recursos escassos entre pessoas com demandas, necessidades e reivindicações distintas? Essa pergunta é a pauta central do que conhecemos como “justiça alocativa”.1/2 Diversos recursos demandados na assistência à saúde, como leitos de UTI (Unidade de Terapia Intensiva), vacinas ou órgãos, não se acham disponíveis em número suficiente para atender às necessidades de todas as pessoas que precisam deles. Mais do que isso, muitos deles são indivisíveis ou não podem ser divididos de forma eficiente entre todos os necessitados. Justamente por isso, precisamos alocá-los de maneira justa.
Ao respondermos a esses problemas de justiça alocativa – ou seja, de como devemos destinar recursos escassos –, não apenas temos de levar em consideração informações técnicas e científicas que subsidiam nossas escolhas, mas também aspectos éticos e valores. Especificamente no campo da saúde, não é possível tomar uma decisão sobre alocação de recursos escassos apenas com base em necessidades médicas, fatos clínicos ou científicos, de modo neutro ou isento em relação à moral. A alocação de recursos escassos em saúde sempre envolve julgamentos fundamentados em valores.3 Em vista disso, a situação trágica da pandemia de covid-19 trouxe à luz questões de justiça alocativa em saúde, muitas das quais já existiam de forma menos dramática e frequente em triagens usuais nas rotinas hospitalares.4
Consequencialismo
De acordo com perspectivas consequencialistas, a alocação de recursos escassos deve ser baseada – única e exclusivamente – nas consequências e resultados esperados. Ou seja, ao tomarmos decisões sobre como designar recursos escassos em saúde entre pacientes que os demandam com urgência, o critério de decisão deve atender exclusivamente a avaliação de cenários futuros.5 A alocação que gerar o melhor resultado possível deve ser a escolhida. Conforme essa perspectiva, do ponto de vista moral nada mais importa além dessa informação. Assim, essas abordagens consideram que, para sabermos quão boa é uma decisão ou escolha, precisamos saber quão bom será o estado de coisas fruto dessa ação. Em outras palavras, segundo essa perspectiva teórica, agimos de forma eticamente correta sempre que produzimos as melhores consequências: justiça é a maximização de boas consequências.
Essa interpretação pode parecer bastante razoável para escolhas públicas, maximizar boas consequências – ou ainda gerar a melhor situação futura possível – parece ser um critério bastante plausível para decisões que envolvem algum impacto negativo ou trágico para alguém. Sempre que decidimos alocar um recurso escasso para uma determinada pessoa, estamos também decidindo, direta ou indiretamente, que outra pessoa, que também necessita do recurso, não o receberá no mesmo momento. Assim, se seguirmos um critério consequencialista, o suposto é que teremos a tranquilidade de estar decidindo de forma a ter o melhor estado do mundo futuro possível. Contudo, como saber qual é o melhor estado do mundo futuro? Pensando, por exemplo, em situações específicas da assistência à saúde, medicar e salvar duas pessoas, sem ajudar uma terceira, sempre será uma decisão melhor que salvar essa terceira pessoa e não propiciar recursos para as outras duas? Não apenas existem questões complexas de ordem técnica, visto que sempre estamos trabalhando com cenários probabilísticos – em medicina, assim como na ciência, nossas avaliações sempre envolvem incerteza –, mas também precisamos, segundo essa vertente ética, conseguir realizar difíceis cálculos imparciais e independentes do ponto de vista das pessoas envolvidas na decisão.
Deontologia
Perspectivas deontológicas, de forma distinta das consequencialistas, defendem que os tomadores de decisão, ao realizarem alocações de recursos escassos em saúde, devem se basear em regras e normas morais que estabelecem as permissões e as obrigações que suas escolhas devem respeitar.6 Consequentemente, agir de forma ética em uma decisão sobre recursos de saúde, segundo essa vertente, é agir dentro dos limites estabelecidos por normas e regras morais que não podem ser violadas por nossa ação. Exemplos de regras morais fundamentais são a de que não devemos causar um dano desnecessário a alguém ou, de forma ainda mais fundamental, um princípio básico de dignidade, de que devemos considerar todas as pessoas como um fim em si mesmas e nunca tratá-las como um simples meios. Também não devemos violar contratos, respeitando os acordos que preestabelecemos.
Desse modo, perspectivas deontológicas são contrárias à adoção de critérios alocativos baseados em cálculos que visam maximizar resultados, como salvar o maior número possível de pessoas. Analisando as decisões no campo da saúde da perspectiva deontológica, temos que o interesse de cada paciente deve ser levado em consideração, visto que ele deve ser tratado como um fim em si mesmo. Justiça alocativa em saúde não é, portanto, um sinônimo de maximização de bem-estar ou de vidas salvas. Assim, uma decisão que propicie um cenário alocativo que maximiza as consequências finais, vidas e o bem-estar agregado da população, mas viola princípios e normas morais de determinadas pessoas, não é considerada, dessa perspectiva, uma decisão eticamente correta.
Igualitarismo
Abordagens igualitárias se preocupam com a igualdade. Quando buscam avaliar os estados do mundo, os igualitários adotam um princípio relacional (a igualdade) – que compara as situações em que se encontram as diferentes pessoas – para avaliar qual é a melhor decisão a ser tomada de uma perspectiva de justiça alocativa.7 Contudo, igualitários não precisam defender que um recurso escasso deva sempre ser distribuído de forma numericamente igual – na mesma quantidade – entre todas as pessoas. Concentrando-se na área da saúde, qualquer pessoa razoável não considerará que a melhor solução alocativa para um medicamento escasso seja dar a uma pessoa uma dose inferior à necessária para a cura de sua doença, para que assim todos aqueles que necessitam do mesmo medicamento recebam a mesma quantidade. Se é verdade que defensores do igualitarismo preferem um cenário com menos desigualdade de recursos que um cenário com mais desigualdade, o que é ainda mais importante para esses teóricos é tratar todos como iguais.
Na assistência à saúde, e mais especificamente em uma decisão sobre como alocar recursos escassos, essa abordagem pode resultar na adoção de critérios de igualdade de acesso, equidade e igualdade equitativa de oportunidades.8/9 Garantias de que todos possuem acesso equitativo aos cuidados de saúde, informação e assistência adequadas às distintas necessidades de saúde individuais são valores defendidos por igualitários, os quais, quando enfrentam situações trágicas em que é preciso decidir sobre como alocar bens escassos e indivisíveis, recomendam a adoção de procedimentos transparentes, em que as razões da decisão sejam publicamente acessíveis, assim como podem recomendar o uso de loteria – que concede igual peso a todas as pessoas, que recebem números para o sorteio – ou critérios baseados na fila de chegada, desde que as garantias anteriormente citadas estejam preservadas.
Quais critérios devem pautar a alocação de leitos escassos de Unidades de terapia Intensiva? Quais pessoas devem ser vacinadas primeiro? As respostas dependem da perspectiva do debate sobre justiça alocativa em saúde
Principialismo
O principialismo é uma das principais abordagens teóricas básicas da bioética contemporânea. Segundo essa perspectiva, há quatro princípios éticos fundamentais – respeito à autonomia do paciente, não maleficência, beneficência e justiça – que devem ser respeitados na relação entre médico e paciente.10 Em situações e contextos particulares, em que a tomada de decisão sobre a alocação de recursos escassos é necessária, profissionais de saúde devem agir de modo a respeitar as obrigações derivadas desses princípios, que são universais. Sempre que for possível, nenhum deles deve ser violado.
Contudo, nem toda situação específica possui uma solução harmoniosa, em que esses princípios não entrem em conflito entre si ou que algum deles não seja violado. A equipe clínica deve respeitar a vontade manifesta de um paciente de não ser reanimado, mesmo que esse procedimento médico possa salvar sua vida sem possíveis sequelas futuras? Um médico pode descumprir o compromisso previamente firmado com seu paciente de que faria tudo o que pudesse ser feito para salvá-lo, caso os critérios de triagem realizados na instituição de saúde desaconselhem que ele ocupe um dos escassos leitos de UTI, se esse leito puder salvar uma outra vida? Cirurgias de altíssimo custo e baixa probabilidade de sucesso devem sempre ser realizadas se o paciente desejar ou os recursos da cirurgia deveriam ser gastos de forma mais custo-eficiente? Diversas propostas de solução para tais problemas são encontradas na literatura, sendo duas as orientações de maior fôlego teórico: uma propõe que os princípios gerais podem ser detalhados em regras mais específicas para a tomada de decisão em casos particulares e outra defende que esses princípios possam ser balanceados para se buscar uma solução eticamente recomendada.
Prioritarismo
AO ALOCAR RECURSOS ESCASSOS, prioritários avaliam as consequências de suas escolhas, dando um peso extra aos ganhos daqueles que estão em pior situação. Diferentemente do utilitarismo, que adota como critério de alocação um cálculo de agregação simples baseado em uma somatória do bem-estar das pessoas, no prioritarismo busca-se beneficiar especialmente aqueles que estão em condições mais difíceis.7 Dessa forma, prioritários se importam não apenas com a magnitude do benefício de uma alocação, mas também com a gravidade das condições da pessoa que receberá o recurso.11
Algumas dificuldades dessa perspectiva se concentram em identificar quem está em pior situação. Essa questão torna-se ainda mais complexa no campo da assistência à saúde. Quando pensamos em alocar recursos escassos em saúde, as pessoas em pior situação seriam as mais doentes? Ou seriam aquelas que são as mais jovens com doenças que necessitam dos recursos escassos? Priorizar os mais doentes parece uma regra aceita como válida se pensamos em um critério para definir como organizar o resgate em um acidente. Contudo, esse critério pode acarretar significativos problemas intertemporais se adotado recorrentemente na assistência médica, visto que ignora as demandas daqueles que hoje não estão em uma condição de saúde tão ruim, mas que ficarão em péssima condição em um futuro próximo, justamente por não terem sido tratados antes. Já quando pensamos na distribuição de vacinas, priorizar as pessoas com pior qualidade de saúde é um critério usualmente adotado. Por outro lado, atender os mais jovens prioritariamente pode também ser eticamente defensável, visto que esses pacientes ainda têm importantes ciclos futuros de vida. Porém, críticos a esse critério afirmam que ele discrimina de forma injusta pessoas mais velhas, especialmente se não for associado a outros critérios alocativos.
Reciprocidade, utilidade social e critérios instrumentais
Critérios de reciprocidade, recompensa pela função social, solidariedade, além de critérios instrumentais, podem também pautar a alocação de recursos escassos em geral e, especificamente, no campo da saúde. Há uma longa lista de critérios e valores morais que definem as escolhas alocativas em saúde, os quais podem ser bastante distintos entre diferentes sociedades. A solidariedade, por exemplo, é um valor que veio voltou à tona durante a pandemia de covid-19. Parece não ser mais possível ocultar que as escolhas dos outros impactam em nossa vida e saúde. Esses critérios podem ser levados em consideração em decisões alocativas. As decisões podem combinar diferentes critérios de justiça. No debate contemporâneo, boa parte de quem se debruça sobre questões de justiça alocativa em saúde defende critérios e abordagens pluralistas, que consideram diferentes aspectos de perspectivas éticas distintas apresentadas neste glossário.12/13
Priorizar profissionais de saúde que estão na linha de frente do combate à pandemia pode se justificar por razões morais variadas. Por um lado, a vacinação prioritária de profissionais de saúde poderia ser uma forma de agradecimento pelos trabalhos prestados por esses profissionais. Seria, portanto, uma forma de reciprocidade perante essas pessoas, assim como de reconhecimento da importância de seus trabalhos de uma perspectiva social. Por outro lado, vacinar profissionais de saúde de forma prioritária também pode se justificar moralmente a partir de um critério instrumental: com a imunização, profissionais de saúde teriam como continuar a atuar em suas importantes funções e salvar um maior número de vidas. Esse mesmo critério também poderia ser utilizado na alocação prioritária de leitos escassos em UTI para profissionais de saúde durante uma pandemia, por exemplo. Contudo, podemos utilizar critérios de modo mais abrangente em outras decisões alocativas? Todos os trabalhadores essenciais devem ter prioridade na vacinação durante uma pandemia? E na fila por leitos de UTI e respiradores? Mas como definir o que é trabalho essencial? Critérios como esses, se não forem adequadamente desenhados, podem facilmente reforçar preconceitos e injustiças sociais existentes nas sociedades contemporâneas.
Utilitarismo
Utilitaristas consideram que o critério adequado para a alocação de recursos escassos é a soma do bem-estar dos indivíduos. De acordo com essa perspectiva, seria necessário levar em consideração a utilidade agregada da população – usualmente medida por alguma métrica de bem-estar ou qualidade da saúde – para se tomarem decisões sobre recursos escassos.14 De forma sintética, utilitaristas defendem que, de uma perspectiva de justiça alocativa, o que importa é a maximização dos benefícios, do bem-estar agregado. Assim, o utilitarismo é uma perspectiva moral consequencialista, visto que avalia os cenários futuros a partir de um critério específico: a maximização da utilidade, uma somatória simples do bem-estar das pessoas. A distribuição desse bem-estar entre as pessoas que constituem a população não importa na perspectiva de justiça utilitária, o que importa é que seu nível seja o mais alto possível.
Em questões sobre justiça alocativa no campo da saúde, utilitaristas usualmente recomendam que o critério a ser adotado corresponda ao maior número de vidas salvas ou ao melhor prognóstico daqueles que serão salvos, seja em anos de vida ou em qualidade de vida futura. Em situações trágicas, como nos casos extremos de falta de leitos e respiradores durante a pandemia de covid-19, os critérios defendidos por utilitaristas ganharam centralidade na literatura internacional sobre triagem. Contudo, reconhece-se a existência de riscos morais importantes na adoção de critérios utilitaristas para alocação em saúde. Entre outros problemas, eles podem causar injustiças contra pessoas com deficiência ou contra os idosos, visto que eles são desfavorecidos quando o critério de alocação é utilitarista.
NOTAS
1Daniels, N. (1994) Four unsolved rationing problems: a challenge. Hastings Center Report, 24:27-9
2Rawls, J. (1999) A Theory of Justice. 2nd and Revised Edition. Cambridge: Belknap Press.
3Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. (2009) Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet. Jan 31;373(9661):423-31. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60137-9.
4Wilkinson, D. (2020) ICU triage in an impending crisis: uncertainty, pre-emption and preparation. Journal of Medical Ethics, 46 (5): 287-288.
5Sinnott-Armstrong, Walter. (2019) “Consequentialism”, The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2019 Edition), Edward N. Zalta (ed.), https://plato.stanford.edu/archives/sum2019/entries/consequentialism/.
6Kamm, F. (1998) Mortality, Morality, Volume I: Death and Whom to Save From It. Oxford: Oxford University Press.
7Parfit, D. (1997), Equality and Priority. Ratio, 10: 202-221. https://doi.org/10.1111/1467-9329.00041
8Daniels, N. (2008) Just health: meeting health needs fairly. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
9Daniels, N, Sabin, JE. (2008) Setting limits fairly: learning to share resources for health. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press.
10Beauchamp, T., Childress, J. (2019) Principal of Biomedical Ethics. 8th Edition. Oxford: Oxford University Press.
11Nielsen L., (2021) Pandemic prioritarianism, Journal of Medical Ethics Published Online First: 04 February 2021. doi: 10.1136/medethics-2020-106910
12Emanuel, E. J., Persad, G., Upshur, R., Thome, B., Parker, M., Glickman, A., Zhang, C., Boyle, C., Smith, M., & Phillips, J. P. (2020). Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. The New England Journal of Medicine. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsb2005114
13Emanuel EJ, Persad G, Kern A, Buchanan A, Fabre C, Halliday D, Heath J, Herzog L, Leland RJ, Lemango ET, Luna F, McCoy MS, Norheim OF, Ottersen T, Schaefer GO, Tan KC, Wellman CH, Wolff J, Richardson HS. An ethical framework for global vaccine allocation. Science. 2020 Sep 11;369(6509):1309-1312. doi: 10.1126/ science.abe2803. Epu
14Savulescu J, Persson I, Wilkinson D. (2020) Utilitarianism and the pandemic. Bioethics. Jul;34(6):620-632. doi: 10.1111/bioe.12771. PMID: 32433782; PMCID: PMC7276855.
O AUTOR
Marcos Paulo de Lucca-Silveira é pesquisador-chefe do Departamento de Pesquisa da Fundação José Luiz Setúbal, professor da Escola de Economia de São Paulo, Fundação Getulio Vargas (EESP-FGV). Doutor em Ciência Política pela Universidade de São Paulo, é também Coordenador do LEAP-FGV (Lab for Economics and Applied Philosophy), pesquisador associado ao CEM (Centro de Estudos da Metrópole) e ao Núcleo de Saúde do Insper.
